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1、法医临床学理论与实践水、神经营养、补液等对症治疗后cT复查见出血已吸收。以上征象不符合“颅内出血，伴脑受压症 状和体征”的规定，其右额颞顶硬膜下血肿，根据人体损伤程度鉴定标准513轻伤一级(e) 关于“颅内出血”的规定，属轻伤一级；其蛛网膜下腔出血根据本标准514轻伤二级(e)条关 于“外伤性蛛网膜下腔出血”的规定，属轻伤二级。浅析与“症状和体征“相关的颅脑损伤的法医学鉴定徐永城宁波市公安局鄞少I1分局浙江宁波315100 颅脑损伤是指头部遭受外力作用的强度超过了机体的耐受阂，造成颅脑组织结构连续性、完整 性的破坏及颅脑功能暂时性或永久性的损害。其在法医临床学检案中所占比例很大，也是法医临床
2、学鉴定的重点和难点。 2014年1月1日正式实施的人体损伤程度鉴定标准51部分详细规定了颅脑损伤的鉴定条文，其中多条涉及“症状和体征”，如重伤二级的“脑挫(裂)伤，伴神经系统症状和体征”、“颅内 出血，伴脑受压症状和体征”等。笔者认为，如不弄清症状和体征，机械地照搬条文，容易使鉴定 产生争议。本文从实际案例出发，谈谈对相关条文的一点见解。 一、案例 案例一、某男，42岁，某日在本市某棋牌室因故被人用木凳打伤头部。查体：神志浅昏迷，烦 躁不安，查体不配合，GCS评分lo分，双侧瞳孔等大等圆、直径3rnm、对光反射灵敏，额顶部头皮 肿胀、可及血肿。cT示：额骨骨折，矢状缝增宽，双侧额叶脑挫伤，左侧
3、额颞部硬膜下血肿，蛛网 膜下腔出血。伤后4日，神志浅昏迷，意识较前转差，呼之不应，刺痛睁眼，GCS评分8分，双瞳 孔不等大，左侧35mm、右侧3mm，对光反射迟钝，四肢活动不合作。因家属拒绝开颅，一直予护脑、 脱水、补液、激素等治疗。伤后20天，症状及体征缓解。伤后6个月进行鉴定：伤者神志清楚，诉 记忆力明显减退，体表未见瘢痕，肢体活动功能正常。 案例二、某女，60岁，某日在本市某农贸市场因故被人拳击倒地，致头部受伤，伤后即感头痛、 头晕。查体：神志清，精神软，GCS评分14分，双侧瞳孔等大等圆、直径3mm、对光反射灵敏，左 侧眼眶青紫、肿胀，枕部见一直径6cm头皮血肿，中间见一长5cm纵向创
4、口。CT示：枕骨骨折，右 额叶脑挫伤，右额部硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血。急诊在全身麻醉下行开颅、颅内血肿清除术， 术后对症治疗。伤后4个月进行鉴定：伤者神清语利，右侧额颞部见15cm弧形瘢痕、部分颅骨缺如、局部凹陷，枕部见45cm瘢痕，肢体活动功能正常。 二、讨论症状是指患者主观感受到不适或痛苦的异常感觉或某些客观病态改变，体征是指医师或其他人 客观检查到的改变，广义的症状也包括一些体征。神经系统疾病常见症状包括意识障碍、认知障碍、 运动障碍、感觉障碍和平衡障碍等多种表现。不少颅脑损伤的鉴定要以症状和体征作为必要条件。但是，首先，大多数症状为伤者的主观感 受，个体差异大，且其可信度也值得商榷。
5、其次，一些严重颅脑损伤者的病历中常缺乏症状或体征 的记载，究其原因，可能包括如下方面：1较多颅脑损伤者当时伤情严重，医生以抢救为主，未仔 细关注伤者症状和体征：2当前医疗手段先进，干预及时甚至超前，当预计到伤者可能出现严重后 果时，就实施了手术，典型的症状和体征常未出现(如案例二)；3不排除个别医生未及时询问、检 查伤者，以致忽略伤者的症状和体征等。因此，鉴定时应明确何为症状和体征，且明确出现哪项或 哪几项症状和体征能参照相关条文，笔者建议不把头痛、头晕、恶心等纯主观症状作为鉴定依据， 而多参考客观表现，如：意识障碍、喷射性呕吐、瞳孔变化、对光反射迟钝或者消失、颈项强直、 肢体瘫痪等；另外，笔
6、者认为手术指针及开颅与否也应作为鉴定参考。 在鉴定时，案例一颅骨骨折、颅内出血、脑挫伤，结合浅昏迷、瞳孔不等大、对光反射迟钝等70第一章颅脑损伤典型的症状和体征应鉴定为重伤二级；案例二颅骨骨折、颅内出血、脑挫伤，结合开颅血肿清除术 可以鉴定为重伤二级。临床法医学中颅脑损伤的CT学诊断于海军鸡西市公安局黑龙江鸡西158100颅脑损伤(Cranio-cerebral injury)在临床法医学鉴定中最为常见，约占42。头部不仅是斗 殴时打击的目标，也是交通事故、生产事故和生活中意外损伤的常见部位，在法医病理学的暴力死 亡中占重要位置。对颅脑损伤的正确诊断，明确其成分机制、损伤程度、伤残程度和伤病鉴
7、别，对 于临床法医学研究具有重大意义。CT作为临床影像学检查手段，是我们能够正确诊断颅脑损伤所依 赖的最重要的客观方法。由于受外力作用的程度、着力点的部位不同，颅脑损伤的程度也不同。颅 脑损伤包括头皮损伤、颅骨损伤、硬膜外和硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、脑损伤等。下面就在法 医实践工作中部分颅脑损伤的CT学诊断，结合实际工作予以简单论述。 一、硬膜外血肿 CT表现为：1、颅板下梭形高密度影，cT值约为50一70Hu，凸向脑面的边缘光滑。 2、好发于骨折处，尤其是脑膜中动脉分布区的骨折处。 3、常不超越颅缝，但在矢状窦处，由于矢状窦的破裂出血可越过中线。4、血肿下脑组织受压可造成同侧的脑室受压变形
8、或移位，但占位效应较脑膜下血肿轻。 5、慢性硬膜外血肿可钙化形成一层致密的壳壁。 二、硬膜下血肿CT表现为： 1、急性期(伤后3天内)呈均匀高密度的新月形，贴于颅骨内板下脑表面，血肿下脑组织受压，被推挤向对侧移位。患侧的脑室受压变形，甚至闭锁。 2、伤后4天3周为亚急性期，由于凝血块的分解液化而使血肿密度下降，甚至与周围脑实质 成等密度。此时血肿不易辨认，只见脑皮质层区均匀受压，脑沟消失，灰白质交界处被均匀推向内 侧，中线结构移向对侧，严重时大脑镰发生偏移。当有双侧硬膜下出血时，虽然中线结构无明显偏 移，但脑灰白质分界处被推移向中线，脑室也受挤压变细窄。有时在半月形的血肿内可见到下部致 密上方
9、低密度的液体界面。3、受伤后3周以下为慢性期，血肿内压增高逐渐膨胀变为一棱形液体密度区，血肿壁机化增厚 或钙化，血肿下脑组织也受压移位。三、蛛网膜下腔出血 CT表现为：1、高密度血流充填于脑挫裂伤水肿，出血区位于脑表面沟回中或大脑一侧的侧裂中，严重的可 出现于两侧，但不会像非创伤性的蛛网膜下腔出血那样量多且均匀散布于脑的各基底及双侧侧裂中。2、由于脑脊液的循环作用，出血可进入脑室沉降于两侧脑室后角内，形成小液平面。3、蛛网膜下腔出血吸收消散较快，长者一周，短者l2天消散。 四、脑挫伤CT表现为： 局部脑组织呈低密度水肿，其界限模糊不清，多位于皮层下，水肿区内间有一处或多处小点片 状出血灶，为灶状出血。一处或多处脑内血肿形成不规则，由于是在挫碎的组织中出血，边缘不光 滑。血肿周围有程度不等的水肿区并有占位征象。灶状出血及小血肿可在数小时内扩大，导致脑疝。 五、弥漫性轴索损伤(diffuse axonaIinjury)2】
