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1、重症感染抗生素使用策略浙江大学医学院附属一院 周建英 1.细菌耐药全球性难题19201960 年 G+菌 葡萄球菌链球菌19601970 年 G-菌 铜绿假单胞等70 年代末今 G+，G-菌 MRSA 耐甲氧西林葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌 VRE 耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌 PRP 耐青霉素肺炎链球菌耐青霉素肺炎链球菌 ESBLs 超广谱超广谱 B-内酰胺酶（内酰胺酶（G-） AmpC -内酰胺酶内酰胺酶（G-）2.控制细菌耐药,合理使用抗生素经验性治疗与预防应用要选择最适宜的抗生素经验性治疗与预防应用要选择最适宜的抗生素按最佳疗程使用按最佳疗程使用,控制医院感染控制医院感染3.抗生素合
2、理使用内涵 抗生素使用指征明确,正确诊断，尽可能确立病原学诊断是基础 抗生素选择依据抗生素选择依据 感染部位、严重度、病程、原先抗生素 使用情况、全身脏器（肝、肾）功能 区分社区感染和院内感染区分社区感染和院内感染 分析可能的致病微生物，了解固有耐药分析可能的致病微生物，了解固有耐药 性和获得耐药性性和获得耐药性 了解当地细菌耐药的动态了解当地细菌耐药的动态4.严重感染的危重病患者起始的“不适当治疗1)假设？ 患者的病情允许有充分时间先开始一种治疗方案，如有必要患者的病情允许有充分时间先开始一种治疗方案，如有必要 再进行治疗的升级。再进行治疗的升级。 2) 事实！ 早期不适当的抗感染治疗可以增
3、加死亡率早期不适当的抗感染治疗可以增加死亡率 5.降阶梯治疗第 1 阶段 给予高效广谱抗生素治疗以改善预后(降低死亡率， 防止器官功能障碍，缩短住院时间) 第 2 阶段 注重降级，减少耐药发生，提高成本效益比6.起始适当治疗:获得呼吸道病原学培养的重要性1.在起始抗生素治疗前采取供细菌培养用的标本2.不能因尚未获得实验室检查结果而延迟抗生素治疗. 7.浓度依赖杀菌作用 这类抗生素的剂量方案目标 是获得药物的最大浓度 AUC 和 Cmax 与 MIC 的比值是主要的 PK/PD 参数浓度越高，杀菌速度越快、杀菌效果越明显 允许大剂量用药、延长给药间隔，举例:氨基糖甙类氟喹喏酮类8.时间依赖杀菌作
4、用 这类抗生素的剂量方案目标是延长病原体暴露于抗生素的时间 在低倍 MIC(4-5 倍 MIC)药物浓度下就可达到最大杀菌率24 小时内药物浓度大于 MIC 的时间应占 50%以 上举例:-内酰胺(青霉素, 头孢菌素, 氨曲南, 碳青霉烯)万古霉素9.关于联合治疗的问题 是否有助于防止耐药的 发生？ 联合用药对已知病原体是否有协同作用 能否减少药物毒、副作用10.改善抗生素使用，减少耐药了解当地的耐药情况 了解既往抗生素治疗史 尽快开始适当治疗选用正确抗生素和适当剂量 适当情况下采用联合治疗 控制抗生素使用计划 (例如：限制使用权) 抗生素循环使用 (例如：抗生素轮换使用) 降阶梯以及停止治疗11.新指南抗感染治疗理念 4872 小时根据临床小时根据临床 反应微生物数据再次评估反应微生物数据再次评估 是否改用窄谱抗生素：阻止耐药产生、降低毒是否改用窄谱抗生素：阻止耐药产生、降低毒 性、减少花费性、减少花费 常规抗炎治疗常规抗炎治疗 710 天，但取决于临床反应天，但取决于临床反应 一旦确一旦确 定临床状况由非感染原因导致，立即停用抗生素定临床状况由非感染原因导致，立即停用抗生素12.临床经验治疗感染药物推荐头胞吡捂,头孢他啶：酶抑制剂复合制剂， 院内中至重度（非危及生 命）感染经验治疗 头孢噻肟，头孢曲松： 社区中至重度感染经验治疗 亚胺培南. 院内重度（危及生命）感染经验治疗
