老年乳腺癌的治疗特点

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1、老年乳腺癌的治疗特点老年乳腺癌的治疗特点老年乳腺癌患者：不容忽视的群体时间：2009 年 06 月 15 日 15:08 来源：民众健康网复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科 沈镇宙基本特点1 我国 60%患者处于年轻绝经前2 老年患者的预后较年轻患者好流行病学特点 美国监测、流行病学与最终结果（SEER）数据库资料显示，从 60 岁以后乳腺癌的发病率逐渐升高，其中 7579 岁和 85 岁以上分别是发病和死亡的高峰年龄（图） 。对中国 2000 年和 2005 年乳腺癌年龄特异性发病率和死亡率的分析显示，我国 2000-2005 年的乳腺癌发病率和死亡率均呈升高趋势，其中 4554 岁既是发病高峰年

2、龄又是死亡高峰年龄，而且死亡率自54 岁之后一直居高不下。 由上可见，与国外约 50%新发乳腺癌患者的年龄65 岁不同，我国60%为年轻绝经前患者，但随着时间进展，我国患者年龄可能也有逐渐升高的趋势。 生物学特性 老年乳腺癌的生物学特性主要包括以下几方面：肿瘤较小、发展较慢，腋窝淋巴结较少发生转移，分化较好；雌激素受体（ER）和（或）孕激素受体（PR）阳性者较多（约占 70%80%） ；人表皮生长因子受体 2（HER2）过表达者较少。正是由于这些特性，老年患者的预后较年轻患者好。但由于老年患者更易伴有心血管疾病等并发症，为其治疗带来了一定的挑战，应引起重视。图 乳腺癌和年龄（2000-2004

3、 年 SEER 数据库资料）治疗1 应根据老年患者的具体情况选择适合的手术方式2 老年患者辅助治疗应综合考虑年龄、受体、淋巴结等因素3 对激素受体阳性老年患者可考虑术前新辅助内分泌治疗 局部治疗保乳手术在美国乳腺与肠道外科辅助治疗研究组（NSABP）B06 研究中，虽然术后放疗可降低接受保乳手术乳腺癌患者的局部复发率（P0.001） ，但接受全乳切除术、保乳术及保乳术+放疗等不同手术方式患者的总生存（OS）并无显著性差异。早期乳腺癌临床试验协作组（EBCTCG）2000 研究 15 年随访资料显示，对于淋巴结阴性和淋巴结阳性乳腺癌患者，保乳术后加或不加放疗的死亡率分别为 26.1%对 31.2

4、%及 47.9%对 55.0%。韦罗内西（Veronesi）等的研究观察了保乳手术切缘对患者局部复发率的影响，结果切缘阳性者较阴性者的局部复发率增加了 1 倍多（17.4%对 8.6%，P=0.07） 。 入组 636 例肿瘤2 cm、腋窝淋巴结和切缘阴性、ER 阳性、年龄70 岁患者的 CALGB 9343 研究，将术后患者随机分为放疗他莫昔芬组。经过 5 年随访发现，加用放疗可使局部复发率降低。总体上，治疗失败的主要原因是局部复发而不是远处转移。但该研究随访 8 年的结果显示，放疗对 OS 并无影响。欧洲癌症研究与治疗组织（EORTC）22881-10882 研究 10.75 个月随访结果

5、显示，5318 例保乳术后镜下无肿瘤细胞的患者在接受全乳放疗（50 Gy）后，局部瘤床加量组和不加量组的生存无显著性差异。 因此，对于接受保乳手术的老年患者，切缘应该保证达到阴性，术后可以接受他莫昔芬治疗，必要时可加用放疗，但不推荐常规使用。全乳切除术对于肿瘤比较大而不适合接受保乳术，腋淋巴结有转移或保乳术后切缘阳性的老年乳腺癌患者，可以给予全乳切除。对于局部晚期患者，建议全乳切除后加用放疗，必要时加化疗。但应该注意的是，放疗可能带来一定的并发症，如皮肤反应、组织纤维化、上肢水肿等。几项探讨不同照射方案的临床研究显示，乳腺癌患者术后并不适合接受短程大剂量照射，而更适合总剂量为 4550 Gy、

6、5 周内完成的照射方案。我院对老年乳腺癌患者大多给予改良根治术治疗，但改良根治术后接受放疗者较少（仅 2%） ，而接受保乳手术者比例相对较小，这与患者及医师的意愿有关。 腋窝淋巴结处理 目前，对腋窝淋巴结的常规处理包括腋窝淋巴结清扫和前哨淋巴结活检。NSABP B04 研究显示，对临床未触及明显淋巴结肿大的早期患者，腋窝淋巴结清扫对生存的意义不大，必要时可行前哨淋巴结活检。而且，在接受他莫昔芬治疗的70 岁的早期乳腺癌患者中，对于临床无明显腋窝淋巴结肿大者，不推荐常规进行腋窝淋巴结清扫。 辅助治疗 化疗 早期乳腺癌临床试验协作组（EBCTCG）随访 15 年的报告显示，化疗对70 岁患者的疗效

7、劣于40 岁患者，两组的局部复发率分别降低12%11%和 40%6%，死亡率分别降低 13%12%和 29%7%。焦尔达诺（Giordano）等对 SEER 数据库中 41390 例年龄65 岁的期乳腺癌患者进行分析，11%的患者接受了化疗，其中 53%接受 CMF（环磷酰胺+甲氨蝶呤+5 氟尿嘧啶） ，41%接受蒽环类+紫杉类治疗。结果显示，化疗对于淋巴结阴性者的疗效并不佳，但对于淋巴结阳性者，尤其是 ER 阴性者疗效较好。四项癌症和白血病工作组B 辅助化疗研究（CALGB 7541、8082、8541、9344）对 6489 例淋巴结阳性乳腺癌患者（年龄65 岁者占 8%）的分析显示，年龄

8、与无病生存（DFS）不相关，年龄较大者与较小者从联合化疗方案中获益相似。 因此，年龄不应该成为辅助化疗的绝对禁忌证，可以考虑对高危老年（尤其是 ER 阴性、淋巴结阳性） 、一般状况良好、预期寿命较长者给予辅助化疗。 内分泌治疗 EBCTCG 研究显示，他莫昔芬 5 年治疗可降低局部复发率和死亡率，尤其是对于70 岁的患者。近年来，芳香化酶抑制剂（AI）的应用逐渐增多，给药方式包括起始（ATAC 研究） 、序贯（BIG1-98、ABCSG-8、TEAM 研究）或换药（ARNO、ITA、IES 研究） 、延续（MA.17 研究）等。这些研究显示，与他莫昔芬相比，AI 可使复发率降低更多。AI 的副

9、作用一般可耐受，多与他莫昔芬重叠，骨丢失相关副作用如骨痛和骨折等多是由于抑制了雌激素的合成造成，但停药后多可得到缓解。AI 较他莫昔芬更能降低局部复发危险，而对OS 无显著影响。但是，对于绝经后乳腺癌患者，他莫昔芬还是不可或缺的选择。 老年患者应用 AI 应注意以下几点：推荐高危，有妇科、心脏等方面合并症的患者选用 AI 治疗；初始或在他莫昔芬治疗 23 年后使用；定期监测骨密度和血脂；美国临床肿瘤学会（ASCO）指南建议，对老年乳腺癌患者可考虑给予 AI 治疗，但注意不应该经常更换 AI 的种类。 因此，对于老年患者的术后全身治疗，应该综合考虑年龄、激素受体（HR） 、腋窝淋巴结以及合并症情

10、况。对于激素受体阳性者，应给予内分泌治疗。我院对于淋巴结阳性、ER 阴性的老年患者，术后多采用化疗后内分泌治疗。 新辅助治疗 塞米拉佐夫（Semiglazov）等的研究将 121 例 HR 阳性绝经后患者分为新辅助化疗组（多柔比星+紫杉醇）和新辅助内分泌治疗组（阿那曲唑或依西美坦） ，结果年龄70 岁的患者更多接受了新辅助内分泌治疗（32%对 20%） 。埃利斯（Ellis）等比较了来曲唑与他莫昔芬新辅助治疗 4 个月的疗效。结果发现，前者的客观缓解率优于后者（临床和钼靶 X 线摄片缓解率分别为 60%对 41%，38%对 20%） ，使用来曲唑治疗者接受保乳手术的比例更大（48%对 36%） 。因此，对于 HR 阳性的老年局部晚期乳腺癌患者，我们也在考虑采用新辅助内分泌治疗，以提高肿瘤的切除率，并增加保乳手术的可能。 比较术前阿那曲唑、他莫昔芬或阿那曲唑+他莫昔芬新辅助治疗疗效的 IMPACT 研究显示，三组疗效无差异。有研究发现，术前阿那曲唑新辅助治疗的缓解率优于他莫昔芬，同时增加保乳手术的可能性。 有研究比较了依西美坦和他莫昔芬新辅助治疗 3 个月的疗效，结果前者的临床、钼靶 X 线摄片和超声缓解率均优于后者，因此建议采用 AI 进行新辅助内分泌治疗。