《深圳市社会保险定点医疗机构医疗服务协议书(2012年印刷》由会员分享，可在线阅读，更多相关《深圳市社会保险定点医疗机构医疗服务协议书(2012年印刷（37页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、- 1 -深圳市社会保险定点医疗机构深圳市社会保险定点医疗机构 医疗服务协议书医疗服务协议书甲方：深圳市社会保险基金管理局乙方：为保障参保人的合法权益，规范医疗服务行为，构建和谐医、保、患关系，根据中华人民共和国社会保险法及国家工伤保险条例 （国务院令第 586 号） 、 广东省工伤保险条例 （广东省第十一届人民代表大会常务委员会公告第 28 号） 、 深圳市社会医疗保险办法 （深府令 180 号） 、 深圳市直机关、事业单位家属统筹医疗管理办法 （深社保发199968 号）及其相关配套文件和其他社会保险规定，经乙方申请，甲方审核确定乙方（乙方下属医疗机构的约定名单详见附表）为社会保险定点医疗
2、机构。甲乙双方约定医疗服务的社会保险险种或项目为：综合医疗保险门诊、综合医疗保险住院（含住院医疗保险住院） 、农民工医疗保险门诊（含住院医疗保险门诊） 、农民工医疗保险住院、医疗保险康复、工伤保险、生育医疗保险、市直机关事业单位家属统筹医疗（以下简称统筹医疗） （划删除线部分为除外内容）共 项。甲乙双方在自愿、平等、协商的基础上，就社会保险医疗服务有关事宜签订如下协议。第一章第一章 总总 则则第一条第一条 甲、乙双方应认真贯彻国家、广东省和各定点医疗机构所在地关于社会保险、医疗、卫生、物价、药品等方面的有关规- 2 -定，严格执行深圳市社会医疗保险办法及其相关配套文件、工伤保险、生育医疗保险、
3、 深圳市离休人员医疗保障办法 、 深圳市一至六级残疾军人医疗保障办法及家属统筹医疗各项政策、规定和本协议条款。第二条第二条 甲、乙双方均应对本机构工作人员进行社会保险相关政策的宣传、教育，督促其自觉遵守社会保险各相关规定。第三条第三条 甲、乙双方均有权向对方提出合理化建议，管理措施调整前应及时通报对方，并听取意见；有权检举和投诉双方工作人员的违规、违法行为。第四条第四条 乙方应有一名医院领导负责社会保险医疗服务管理工作，配备社会保险专职管理人员。一级及以下医疗机构应明确社会保险专职管理人员，二级及以上医疗机构应成立独立的社会保险医疗服务管理办公室（以下简称医保办） 。医保办配备专门负责社会保险
4、工作的专职管理人员（其中必须有一名副高以上临床医师） 。1000（含 1000）张床位以上的应配备专职管理人员 5 人及以上；500-1000（含 500）张床位的应配备专职管理人员 4 人及以上；300-500（含 300）张床位的应配备专职管理人员 3 人及以上； 100-300（含 100）张床位的应配备专职管理人员 2 人及以上；100 张床位以下的医院应配备专职管理人员 1 人及以上；医院以外的其他医疗机构配备专（兼）职管理人员 1 人及以上。结算医院绑定农民工医疗保险及住院医疗保险（含少儿参保人）参保人累计每 10 万人应增配专职管理人员 1 人。第五条第五条 医保办主要职能:负责
5、组织、协调及指导本机构各项社会保险医疗服务管理、诊疗项目申请及价格管理、药品申请及药品- 3 -价格管理、社区门诊统筹绑定管理、信息系统运行管理以及本机构各部门对社保政策的贯彻落实。第六条第六条 乙方应建立健全各项社会保险内部管理制度，对本机构的社会保险管理应做到年初有计划，期间有落实，年终有总结；严格执行本协议规定的各项指标，控制社会保险医疗服务费用的不合理增长。第七条第七条 甲方应及时向乙方传达社会保险政策及管理制度、操作流程和变化情况，可对乙方政策实施提出指导性意见，对乙方社会保险专（兼）职管理人员进行政策宣传及培训，建立双向实时反馈意见的信息平台、不定期通报社保管理信息，完善网上医院操
6、作系统的查询警示功能和参保人缴费到账查询功能，为乙方及时查询社保相关信息提供便利条件。第八条第八条 甲方负责建立深圳市社会保险医疗服务协议医师（以下简称协议医师）信息库，并及时更新和维护，每个季度接受准入申请一次。乙方应做好协议医师的申报、签订协议、停止、资料更新及勘误等工作，对他们进行社会保险政策培训、考核。第九条第九条 乙方应向甲方提供建立、完善和提升各种基础数据库所需的各种相关协助，及时配备、安装相关软件，配备职责明确的专业技术人员维护乙方的社会保险信息系统；根据社会保险政策的调整及时按甲方要求升级完善乙方的信息系统，保证为参保人提供准确的社会保险记账服务；同时承担本机构用户端范围内系统
7、升级及维护的相关费用。第十条第十条 乙方应按照社会保险管理规定和医疗服务需求，及时对社会保险药品、诊疗项目、科室及医院基本情况等信息库进行更新和维护。发现问题及时处理，当月数据、账目当月结清，做到日- 4 -清月结；按月上传病历首页，及时准确上传、下载各有关数据，向甲方提供确定或调整费用结算标准所需的各类资料和数据，保证传送数据与实际发生费用数据的一致性和准确性，保证电脑系统正常运行。乙方应提供输入密码的小键盘，以便参保人输入社会保障卡密码。乙方应在每月的月底核查住院的参保人缴费情况，如出现停保、退保的，应及时通知参保人或家属；转换医疗保险险种或无法补缴费的，可分段结账，只收一次住院起付线，按
8、月结算及年终总算时，无起付线的不计住院人次。第十一条第十一条 甲方有权对乙方执行相关规定和本协议条款的情况进行监督检查；可以通过媒体将乙方为参保人提供医疗服务的情况向社会通报。第二章第二章 参保人就医服务管理参保人就医服务管理第十二条第十二条 乙方在为参保人提供医疗服务的过程中，应严格实行首诊负责制和坚持基本用药、基本技术、基本服务、基本收费的基本医疗原则，因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，按规定收费，并不断提高医疗服务质量。将人均医疗费用、次均门诊医疗费用、次均住院医疗费用等上涨幅度控制在物价上涨幅度范围内。第十三条第十三条 乙方应执行医疗物价公示制度，向参保人提供形式多样的价格和费用
9、查询服务。在本机构显要位置通过多种方式公布基本就诊流程，设置社保宣传栏、投诉箱和本机构社保咨询电话等，将主要政策、规定、本协议的重点内容及主要医疗服务项目和药品的计价单位、执行价格、定价文件依据以及单独收费的千元以上医- 5 -用材料名称、生产厂家、计价单位、执行价格等向参保人公布。第十四条第十四条 乙方为参保人提供医疗服务时，应在挂号单上打印参保人的社会保险参保类型；所有社会保险处方单应填写参保人的社会保障卡电脑号或卡号；社会保险处方均应加盖带有医生工号的签章或签名后书写医生工号；血液透析病人的门诊血透治疗病历中还应同时保存本人社会保障卡和身份证复印件。社会保障卡一次刷卡只能记录一次消费，不
10、得记录或储存磁条信息多次消费。第十五条第十五条 乙方为参保人提供医疗服务时，必须出具财政或税务部门监制的正规医疗服务结算收据（发票）并附费用明细清单。门诊费用明细清单应列明项目名称、规格、诊疗项目编码、计价单位、数量、单价、医保统筹基金或个人账户记账金额、总金额等；住院费用明细清单应列明各收费项目类别、名称、规格、诊疗项目编码、计价单位、数量、单价、医保记账金额、完全自费项目及金额、总金额等，进行分类小计与合计。第十六条第十六条 乙方工作人员在为参保人提供医疗服务时，首诊医生应认真查验社会保障卡与就诊人是否相符，难以辨认的请持卡人出示身份证，以明确真实身份，没带身份证的在处方或检查单背面签名。
11、拒绝为持他人社会保障卡为本人就医提供社会保险医疗服务。参保人委托他人代开药的，乙方应要求被委托人出具委托人的社会保障卡和门诊病历本，电脑收费时，账户设有密码的直接输入密码，未设置密码的需核对委托人的身份证原件，同时核对被委托人的身份证原件并要求其将身份证号填写在所开具处方的背面，签名、留联系电话。综合医疗保险参保人个人账户积累额达到市上年度在岗职工月- 6 -平均工资的，其超过部分，可用于支付已参加本市社会医疗保险的家庭成员在定点医疗机构就诊的基本医疗保险和地方补充医疗保险范围内的医疗费用（收费处应在单据上签注“家庭关联”字样） 。家庭成员关联后被授权使用人的个人账户余额必须为零或无个人账户，
12、就医时只刷本人的社会保障卡；尚未建立家庭成员关联的，乙方应要求就诊者出具本人的社会保障卡，统一以就诊者名字挂号就诊，电脑收费时，账户设有密码的直接输入密码，未设置密码的需核对被划卡账户参保人的身份证原件，门诊类别选择“家庭通道”进行医保记账，医疗收据应同时显示就诊者姓名与被划卡账户参保人姓名。处方背面留下就诊者（或监护人）联系电话并注明与被划卡账户参保人的关系。第十七条第十七条 乙方为农民工医疗保险结算医院的，本部应建立农民工医疗保险、住院医疗保险门诊专门诊室，以改善服务并确保医疗费用控制力度；但不得以控制费用为由不给参保人必要的诊疗或该记账的让其自费诊疗。各农民工医疗保险、住院医疗保险就诊点
13、应在其 HIS 系统上开发调用甲方开发的门诊次数和金额接口，及时取得参保人三天内就医次数；对多次前来就诊的参保人，应在其挂号单上进行标注，医生在接诊时根据病情合理诊疗。对因病情需要转诊到结算医院外定点医疗机构门诊就诊的，转出医院医生应告知参保人，在转入医院就诊时须由接诊医生在转诊证明上签字并盖医生代码章，无接诊医生签字并盖医生代码章的，发生的费用不予报销。转入医院接诊医生应在转诊证明上签字并盖医生代码章的同时，坚持因病施治、合理治疗。第十八条第十八条 乙方应妥善保存所发生的所有医疗保险参保人的处- 7 -方单、治疗单、检查报告单等单据及住院病历。处方保存时间按“处方管理办法”规定执行；治疗单、
14、检查报告单等单据保存时间 2 年；住院病历按照病案管理规定执行，纸质病历在院保存时间至少 2 年。其中离休人员、一至六级残疾军人、门诊大病参保人、参保人个人医疗账户用于家庭成员门诊医疗、综合医疗保险参保人社康就医、农民工医疗保险和住院医疗保险参保人绑定社康就医的门诊处方、治疗单、检查报告单等，乙方应分类存放，甲方不定期进行专项检查。第十九条第十九条 乙方应建立社会保险补记账、退账系统。在错、漏记账以及电脑系统或社会保障卡不能正常记账的情况下，对社会保险参保人做好解释工作的同时，采取让参保人先交现金然后退费记账等应急措施，为参保人办理补、退手续，尽量方便参保人的就医。第二十条第二十条 参保人在缴
15、纳制卡费用至领取社会保障卡期间，按相关规定就医发生门诊费用的，先行现金支付，待领取社会保障卡后，持相关资料到就医的定点医疗机构或绑定结算医院进行现金报销。发生住院费用的，乙方应核验身份证与本人是否相符，并复印身份证存放病历中，出院时已领取到社会保障卡的，直接在就医的乙方办理记账手续；出院时未领取到社会保障卡的，先垫付足额押金，待领取到社会保障卡后，到就医医院办理补记账手续。办理补记账手续时，乙方应核对该参保人费用发生时的社保待遇，无待遇变化等特殊情况的，按规定办理补记账手续；如参保人社保待遇及享受时间等情况发生变化的，则由甲方按社保相关政策审核报销。参保人住院时出示了社会保障卡，但因电脑系统故
16、障、参保人数据异常或其他情况导致无法记账，乙方应告知参保人先垫付现金，- 8 -待系统、数据恢复正常后回乙方办理补记账手续。第二十一条第二十一条 乙方应尽可能使用社会保险支付范围内项目，切实减轻参保人的负担。在为参保人提供社会保险支付范围外项目（含植入体内的医用材料）时，严格履行“告知”义务，征得参保人或其家属同意并在自费告知书上签字确认。未征得参保人或其家属同意并在自费告知书上签字确认而发生医疗费用纠纷的，由乙方支付相应金额。第二十二条第二十二条 乙方为参保人提供的低于或等于社会保险床位支付标准的床位数，应不少于总床位数的 80。甲方为综合医疗保险、医疗保险康复、住院医疗保险、农民工医疗保险、生育医疗保险、统筹医疗、工伤医疗及工伤康复参保人支付的床位费最高支付标准按深圳市社会医疗保险办法执行。乙方应严格执行床位费收费标准，对低于最高支付标准的床位，严格按实际床位标准收费；如乙方对低于最高支付标准的床位按最高标准记账的，甲方对超收部分的费用不予支付。第二十三条第二十三条 乙方不得将不
