糖尿病围手术期营养与治疗

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1、 15%12%杨文英，等 2010年3月25日新英格兰医学杂志MNT实施的基础American Diabetes Association. Diabetes Care 2008; 31( suppl 1):s61-s79. 护士护士肠外营养经验丰富的 团队（小组）患者患者医生医生营养（医）师营养（医）师营养治疗糖尿病教育肠内营养治疗膳食p三大营养素的比例应合理1.能量 脂肪： 不超过30%碳水化合物： 50%-60%蛋白质： 10%-15%脂肪： 20%-30%碳水化合物： 55%-65%蛋白质： 11%-15%中国2型糖尿病防治指南（2010）WHO推荐碳水化合物p血糖生成指数（GI）：指含

2、50g碳水化合物的食物与相当量的葡萄糖在一定时间（一般为2个小时）体内血糖反应水平的百分比值，反映食物与葡萄糖相比升高血糖的速度和能力。通常把葡萄糖的血糖生成指数定为100。GI =食物餐后2小时血浆葡萄糖曲线下总面积等量葡萄糖餐后2小时血浆葡萄糖曲线下总面积100吴坤. 营养与食品卫生学. 人民卫生出版社: 155.p不同GI饮食对餐后血糖的影响碳水化合物5570低GI食物中GI食物高GI食物餐后血糖时间时间低GI饮食高GI饮食2007年中国居民膳食指南餐后血糖p研究表明，酒精摄入量与2型糖尿病、冠心病等的发生显著相关，因此不鼓励患者饮酒，若饮酒最好先咨询医生或营养师，每周不超过两次，且应把

3、饮酒量计算入总能量范围内p每日不超过1-2份标准量（啤酒285ml，清啤375ml，红酒100ml，白酒30ml，各含酒精10g）p酒精可能诱发使用磺脲类或胰岛素治疗的患者出现低血糖酒 精膳食纤维美国防癌协会推荐标准：每人每天膳食纤维日摄入量为：3040g欧洲共同体食品科学委员会推荐标准：每人每天膳食纤维日摄入量为：30g膳食纤维的生理功能： 增加粪便的体积，软化粪便，刺激结肠内的发酵，降低血 中总胆固醇和（或）低密度胆固醇的水平，降低餐后血糖 和/或胰岛素的水平。食品法典委员会2004年第26届会议p尚无明确的证据表明，本身无维生素缺乏的糖尿病患者大量补充维生素会产生代谢的益处p不建议常规大

4、量补充抗氧化维生素，例如维生素E、维生素C和胡萝卜素，因为缺乏证据证明这种措施的有效性，而且还需顾虑其长期安全性p维生素B1及B12常用于糖尿病神经病变，尤其是痛性神经病变的治疗维生素p随机对照研究表明，T2DM患者补充多种维生素和矿物质 一年，显著降低感染发生率维生素降 低 76 %Barringer TA, et al. Ann Intern Med. 2003;138(5):365-71. 糖尿病人群中需接受手术的比例糖尿病人群血糖进一步升高血糖进一步升高低血糖反应低血糖反应易引起严重的心脑血管并发症易引起严重的心脑血管并发症低血压及休克低血压及休克 肾功能损害加重肾功能损害加重感染感染

5、内脏吻合（或缝合）瘘及手术切口裂开内脏吻合（或缝合）瘘及手术切口裂开 糖尿病患者围手术期的主要问题糖尿病患者围手术期的主要问题胰岛素强化控制血糖的益处pContinuous insulin infusion reduces mortality in patients with diabetes undergoing coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg , 2003; 125:10071021pContinuous insulin infusion reduces infectious complications i

6、n diabetics following coronary surgery. J Card Surg , 2005; 20:403-407pIntensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med, 2001;345:1359-67pEffect of an intensive glucose management protocol on the mortality of critically ill adult patients. Mayo Clin Proc, 2004; 79:9921000 避免术中低

7、血糖 降低术后高血糖 供给能量 减少应激糖尿病围手术期的治疗原则糖尿病患者术前的血糖要求p术前血糖浓度强调个体化p择期手术一般在6.110mmol/L范围内为宜p急诊手术宜控制在14mmol/L以下p眼部手术宜正常5.8-6.7mmol/Lp酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术糖尿病手术患者降糖方案治疗方案不变对象单纯饮食或口服降糖药血糖控制良好 （FBS8mmol/L，HbA1c7.2%） 无明显并发症 手术时间小于1小时、局麻、不需禁食 方法 手术日停原有的口服降糖药 术中避免静脉输糖，必要时按1:3给予胰岛素中和 进食后再恢复原治疗糖尿病手术患者降糖方案胰岛素应用1型糖尿病正在使用胰岛素治疗

8、的2型糖尿病血糖控制不良需禁食手术超过1小时椎管内麻醉或全麻中大型手术需要进行急诊手术的所有糖尿病患者合适降糖措施的选择以前已经使用胰岛素者，应继续应用（短效或 者中效胰岛素）。手术较大或较为精细者，尤其是血糖控制不够 理想者，原则上都要改用短效胰岛素治疗。由口服药物改为胰岛素的时间最好在术前3天 。条件允许，可考虑使用胰岛素泵治疗，超短效 胰岛素是最适宜的泵用胰岛素制剂。合适降糖措施的选择威胁生命的急症需立即进行手术者：术前短暂的准备时间采用静脉滴注胰岛素其他类型的手术者：尽量使用胰岛素治疗ICU应用短效胰岛素原则初始治疗初测血糖值（nmol/L）胰岛素用法6.112.22u iv Bolu

9、s, 2u/hr 泵入维持12.215.94u iv Bolus, 4u/hr 泵入维持15.933.36u iv Bolus, 4u/hr 泵入维持33.310u iv Bolus, 6u/hr 泵入维持ICU应用短效胰岛素原则血糖监测 对于禁食病人的血糖监测，初测每小时一次，若连 续34次血糖值在4.16.1 mmol/L之间，改为每4 小时一次 对有经胃肠内营养或者持续胃肠外营养，血糖检测 应以每2小时一次为宜，待血糖连续34次维持在 4.77.7mmol/L之间，改为每4小时一次最佳目标血糖水平pIn this large, international, randomized tria

10、l, we found that intensive glucose control increased mortality among adults in the ICU: a blood glucose target of 180 mg(10.0 mmol or less per liter) or less per deciliter resulted in lower mortality than did a target of 81 to 108 mg per deciliter(4.5 to 6.0 mmol per liter).这次大样本国际随机实验显示：在ICU患者强化胰岛素治疗增加死亡 率，与4.5-6mmol/dl的目标血糖水平相比 ，10mmol/dl及以下的血 糖水平能降低死亡率pOn the basis of our results, we do not recommend use of the lower target in critically ill adults.推建目标血糖水平为10mmol/dl及以下血糖控制目标611 mmol/LThanksThanks！