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1、第七篇 眼 科 疾 病第一节 年龄相关性白内障年龄相关性眼前阴影白内障是中老年开始发生的晶状体混浊，随着年龄增加，患病率 明显增高。主要表现为患者自觉渐进性、无痛性视力减退。由于它主要发生于老年人，所 以又称老年性白内障。临床土按混浊部位的不同，分为皮质性、核性和后囊下白内障三种 类型。在中医眼科学中归属“圆翳内障”的范畴，亦有“银内障” 、 “偃月翳障”等称谓。一、诊 断(一)诊断依据1、症状 主要表现为患者眼前阴影渐进性、无痛性视力减退，可以伴有近视、单服复视、多视、 飞蚊症及夜盲等。 2体征 (1)皮质性白内障是临床上最多见的类型，按其发展过程可分为 4 期： 初发期：前后皮质周边部呈楔
2、形、扇形灰白色混浊，基底在赤道部，尖端向中心。 瞳孔区混浊不明显，故视力多不受影响。 肿胀期：晶状体皮质混浊加重，体积变大，略显膨胀，虹膜被推向前，使前房变浅。 斜照法检查时，光线投照侧的虹膜阴影投照在深层的混浊面上，在该侧瞳孔内出现新月形 投影称虹膜影。视力显著减退，眼底已难窥入。有青光眼素质者可能引起青光眼发作。 成熟期：晶状体完全呈乳白色混浊，虹膜投影消失，晶状体肿胀消退，前房深度恢 复正常，视力常降至指数或手动。 过熟期：晶状体混浊纤维分解融化呈乳白色液化，棕黄色硬核沉于下部，液化的皮 质漏到晶状体外可引起过敏性色素膜炎和晶状体溶解性青光眼。剧烈震动可使晶状体囊破 裂，晶状体核脱入前房
3、或玻璃体中，也可引起继发性青光眼。 (2)核性白内障较皮质性白内障少见，发病较早，一般在 40 岁左右开始，进展缓慢， 常持续数年至数十年。 混浊开始于胚胎核或成人核，前者较为多见，以后发展到成人核完全混浊。 初起时裂隙灯下很难与核硬化者鉴别，散瞳后以彻照法检查，在周边部环状红色反 光中可见中心有一盘形暗影。眼底检查时只能由周边部看到眼底。 早期视力不受影响，以后晶状体核密度增加，屈光指数明显增强，故常呈现近视。 因晶状体周边部屈光度仍保持不变，故近视程度虽迅速增加，而远视力减退较慢。当瞳孔 散大或缩小时，光线分别通过中心部或周边部不同屈光状态部分，故看远、看近都不清晰。核的混浊开始呈灰黄色，
4、以后逐渐加重而呈黄褐色、棕色或棕黑色，称为棕色和黑 色白内障，此时视力高度减退，眼底不能查见。这种核改变可能持续很久而不变，不易成 熟。 (3)后囊下白内障早期在后极部囊下呈盘状混浊，为许多致密小点所组成，其中有小空泡和结晶样颗粒，外观如矿渣砖的表面，又称鼎状白内障。后极盘状白内障早期即可明显影 响视力。 3辅助检查 (1)视力检查，远、近视力，指数、手动或光感、光定位的检查纪录。 (2)血压、眼压、裂隙灯显微镜，A 超、B 超、角膜曲率的检查。(二)中医证候分类结合临床，本病可分为肝肾两亏、脾虚气弱、肝热上扰、阴虚夹湿热等证型。二、治 疗(一)一般治疗(1)生活要有规律，睡眠充足，劳逸结合。
5、 (2)饮食清淡且营养丰富，易于消化。饮食有节，忌食辛辣、油膩、煎炸食品、多食梨、 柑桔类水果。 (3)严格执行医嘱，按时点眼。(二)中医治疗(1)肝肾两亏 证候：视物模糊，头晕耳鸣，腰膝酸软，舌淡脉细，或面色畏冷，小便清长，舌红无 恭少津，脉沉弱。 代表方剂：补益肝肾。 代表方剂：杞菊地黄丸。 (2)脾虚气弱 证候：视物昏花，精神倦怠，肢体乏力，面色萎黄，食少便溏，舌淡苔白，脉缓或细 弱。 治法：补脾益气。 代表方剂；补中益气汤。 (3)肝热上扰 症状：头痛目涩，口苦咽干，舌红苔薄黄，脉弦。 治法：清热平肝。 代表方剂：石决明散。 (4)阴虚夹湿热 证候：目涩视昏，烦热口臭，大便不畅，舌红苔
6、黄腻。 治法：滋阴清热，宽中利湿。 代表方剂；甘露饮。(三)西医治疗药物治疗方面，人们会对多年来的临床与实验研究关于病因机制的几种学说，提出了 相应的药物，主要以滴眼液为主，针对早期白内障或不适合手术的病人，进行临床试用。 (1)辅助营养类药物 可以选择维生素 E、抗坏血酸滴眼剂、利眼明等。 (2)与醌型学说有关的药物根据生化与药理实验研究发现老年性白内障患者色氨酸、酪 氨酸等代谢异常，尿也可分离其代谢异常产物醌亚氨酸(醒体、醌型物质)。而此物质 可以诱发老年性白内障的发生。根据“醌型学说”理论，认为使用对晶状体可溶”性蛋白 质新和力比醌体还强的物质可以使其不发生变性，从而防止白内障的发生。此
7、类药物有卡他林滴眼液、卡林-U 滴眼液、法可林滴眼液、新白内停滴眼液等。 (3)抗氧化损伤类药物 在晶体代谢中可产生活性氧而氧化损伤，因老年晶体中一些与 氧化有关的酶活性下降，谷胱苷肽的浓度也较年青人低，当晶状体细胞膜被氧化损伤后， 通透性发生改变，晶状体蛋白变性而发生混浊。此类药物有谷胱甘肽滴眼液等。 (4)其他抗白内障药物 可以选择视明露、氨肽碘、氨妥碘等碘化物眼药水。(四)手术治疗1手术指征 (1)远视力106kPa。 (2)房角为开角。 (3)眼底有青光眼的特异性变化：视网膜神经纤维层缺损或视乳头的改变。 (4)视野出现青光眼性损害。 (二)中医证候分类结合临床，本病分为肝气郁结、肝肾
8、阴虚、阴虚阳亢、心脾两虚、痰湿上扰、肝阳上 亢等证型。二、治 疗(一)一般治疗(1)避免过度疲劳及精神刺激。 (2)平素生活饮食、起居有规律，适当进行体育运动。 (3)安慰病人，鼓励战胜疾病。 (4)禁止大量饮水，房间灯光不宜太暗。(二)中医治疗(1)肝气郁结 证候：常在情绪波动、过劳或睡眠不足等情况下出现眼胀，头痛，不耐久视，中心视 力较好，视野逐渐缩窄，行动不便。善急易怒，胸闷嗳气，食少纳呆，舌红苔白，脉弦数。治法：疏肝解郁，降胃和逆。 代表方剂；柴胡疏肝散加减。 (2)肝肾阳虚 证候：眼胀、视朦，双眼干涩，眼压偏高。伴有失眠健忘，头晕耳鸣，腰膝酸软，舌 红少苔，脉细。 治法：滋阴和血，滋
9、补肝肾。 代表方剂：明日地黄汤加减。 (3)心脾两虚 证候：眼胀头痛，视物逐渐模糊，半有失眠多梦，肝体疲倦，食少便溏，面色萎黄， 舌淡苔白，脉细弱。 治法：补益心脾。 代表方剂：归脾汤加减。 (4)痰湿上扰 证候：头晕目痛，时而眼胀，视物昏朦，眼部未见特殊异常，有时眼压升高，视野检 查生理盲点扩大或呈弓形暗点或鼻侧视野缺损，全身兼见心烦而悸，食少痰多，胃脘痞满 或咳嗽痰多，舌质红，苔白腻，脉弦滑。 治法：化痰利湿，平肝熄风。 代表方剂：驱风定痛汤加减。 (5)肝阳上亢 证候：眼胀、头痛、视力减退，眼压升高，面红耳赤，舌红苔黄，脉弦数。 治法：清肝熄风。 代表方剂：绿风铃羊饮加减。(四)西医治疗
10、(1)眼局部药物治疗 毛果芸香碱：常用泺度为 l%和 2%的滴眼液，一般每日点药 26 次。 噻吗心安：临床常用浓度为 0.25%或 0.5%，一般每日点药 l2 次。若点药后发现脉率减 慢，呈现 52 次分以下，应立即停药。 贝他根：临床常用浓度是 O.5%，每日 12 次点眼。 美开朗：临床常用浓度为 1%或 2%，一般每日点眼 12 次。 丙烯心安：临床常用浓度是 O.25%或 0.5%，每日点眼 l2 次美多心安：临床常用浓度是 2%，一般每日点药 2 次。 胸腺氧胺：滴眼液是选择性的 -受体阻滞剂，常用 O.1浓度点眼。 (3)全身药物治疗 碳酸酐酶抑制剂(CAIS) 1)醋氮酰胺：
11、每日 23 次，每次 250500mg，口服。 2)甲酰唑胺：每次 501OOmg，每日 23 次，口服 3)二氯磺酰胺：每次 25100mg，每日 23 次，口服。 高渗脱水剂 1)甘露醇：按每次 12g/kg 计算，一般应用 20%溶液 250500mL，快速静脉滴注(每 分钟 310mL 滴速) 2)甘油：口服剂量是 12g/kg，一般配成 50%的浓度。 3)异山梨醇：是一种口服高渗脱水剂，口服剂量 1.52g/kg。 4)尿素：临床常用剂量为 1.01.5g/kg，溶于 5%葡萄糖，配成 30%的浓度，滴速为每 分钟 90100 滴。(四)手术治疗1激光小梁成形术 是通过激光的热效应
12、致烧灼区胶原皱缩和瘢痕收缩，使小梁环变小并向前房中心方向移 位，从而牵拉小梁条带使小梁间隙加宽，达到改善房水流出易度，增加房水流出，降低眼压 的目的。 2滤过性手术 对药物或激光手术治疗失败的病人应及时采取滤过性手术治疗。手术的目的是为了降 低眼压，避免高眼压对视神经的进一步损害，挽救患者的视功能，术后理想眼压应低于 2.0kPa。临床最常用的滤过性手术是小梁切除和巩膜咬切术。(五)围手术期的治疗神经保护性治疗青光眼以视神经节细胞进行性死亡特征。研究表明，节细胞死亡机制 为凋亡。眼压升高或视神经缺血是青光眼发病的始动因素，而自由基、神经营养因子的剥 夺、眼内兴奋性毒素一一谷氨酸增多可能是节细胞
13、凋亡的激发因子。因此，除了降眼压外， 青光眼治疗应包括神经保护性治疗。目前正在从中和凋亡激发因素、开发外源性和内源性 神经营养因子、基因治疗和神经再生或移植诸方面进行研究，以控制节细胞凋亡，达到保 护视神经的目。钙离子通道阻滞剂、谷氨酸拮抗剂、神经营养因子、抗氧化剂(维生素 C、 维生素 E)以及某些中药可从不同环节起到一定的神经保护作用。-受体阻滞剂倍地洛尔 除降低眼压外，尚可增加视神经血流量，在一定程度上也有神经保护作用。第四节 脉络膜炎脉络膜炎又称后葡萄膜炎，是指由各种原因引起脉络膜、玻璃体后部以及视网膜组织 炎性病变的总称。由于脉络膜单独由睫状后短动脉供血，故可单独发病。但因脉络膜与视
14、 网膜邻接，后者的外层营养又由脉络膜毛细血管供养，因此，当脉络膜发炎时，容易波及 视网膜引起脉络视网膜炎，甚至视神经视网膜炎：同样，视网膜炎时也易引起脉络膜炎(如 视网膜脉络膜炎)。脉络膜炎依期病灶的分布情况可分为局灶性脉络膜炎，播散性脉络膜炎 和弥漫性脉络膜炎。本病属中医眼科“视瞻昏渺”等范畴。一、 诊 断(一)诊断依据1症状 主要取决于炎症的类型、受累部位及严重程度。可有眼前黑影和暗点、闪光、视物变 形、不同程度的中心视力减退。 2体征 (1)眼前段无充血及炎性改变，如炎症及睫状体时，偶尔可见少量角膜后沉着物。 (2)玻璃体混浊由炎性细胞及滲出物进入玻璃体所致。用眼底镜或裂隙灯显微镜检查时
15、， 可见玻璃体后部微丝状或絮状混浊，严重时无法看清眼底。 (3)局灶性或播散性脉络视网膜浸润病灶，边界不清、大小不一的黄白色渗出灶，病灶 位于视网膜血管之下。病灶处视网膜水肿，有时可见到小出血斑。弥漫性脉络膜炎看不到 孤立的病灶，仅表现为广泛性视网膜水肿、视网膜血管充盈和玻璃体内大量的炎性渗出物。 到了晚期，渗出斑经数周乃至数月后开始吸收，其视网膜出现色素或脱色素区。病灶境界 清楚，呈黄白色或灰白色，病灶内可见色素斑点，其周围被色素环绕形成陈旧病灶。根据 视网膜色素上皮萎缩程度及病变破坏脉络膜血管层次的不同，有的眼底呈棕红色晚霞样外 观，有的大病灶内因脉络膜毛细血管层遭破坏暴露粗大的脉络膜血管
16、及白色巩膜组织。 (4)黄斑水肿。 (5)渗出性视网膜脱离、增殖性视网膜病变和玻璃体积血。 3辅助检查 眼底荧光血管造影可见脉络膜视网膜屏障破坏，有明显的荧光素渗漏，后期视网膜呈 普遍强荧光。(二)中医证候分类结合临床，本病可分为肝胆蕴热、阴虚火旺两型。二、治 疗(一)一般治疗(1)注意气候的影响，避免感冒免外邪诱发本病。 (2)戒烟酒。 (3)饮食宜清淡，忌肥甘厚味辛辣之品。 (4)避免过度疲劳及精神刺激。(二)中医治疗(1)肝胆蕴热 证候：有视物变形、暗点和不同程度的中心视力减退。眼底呈局灶性或播散性、边界不清、 大小不一的黄白色渗出灶。全身可伴有口渴喜饮，舌红苦黄，脉弦而数。 治法：清肝泄热。 代表方剂：龙胆泻肝汤。 (2)阴虚火旺 证候：患病日久，眼于涩不适，眼胀痛，视特朦胧。视网膜出现色素或脱色素区，病 灶境界清楚，呈黄白色或灰白色，病灶内可见色素斑点，其周围被色素环绕形成陈旧病灶， 或眼底呈棕红色晚霞样外观。全身可见心烦不眠，咽干
