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1、国外医学教育的基本态势和改革趋向尽管不少有识之士几十年来一直呼吁医学模式要从生物医学模式转向生物心理社会医学模式，但是从总体上看，各国医疗实践普遍地重视技术，相当数量的医生对病人缺乏同情心，对生命感情淡薄，医患关系疏远，医疗纠纷增多，医疗费用高涨。刘凡丰刘凡丰国外医学教育发展的基本态势国外医学教育发展的基本态势从医学（教育）体制的层面看，目前国外医学教育发展有这样一些基本态势。正处于医学教育大变革的前夜正处于医学教育大变革的前夜国际上几乎所有研究型大学的医学院都要开展科研。往往科研是第一位的，教育排其后。许多人士指出，临床类医学教授忙于赚钱，不愿教学，他们也没有兴趣从事学术研究；而学术型医学教
2、授没有时间从事临床实践。随着科学知识的进步，研究型大学医学院的许多医学研究可以在分子层次上进行，与实际的疾病案例脱离。医学界出现了“转化医学”（Translational Medicine）或“转化研究”（Translational Research）的新理念，力图找到促进分子生物医学研究成果转化为临床疾病诊断、治疗的合适手段。这需要从事基础科学研究的教授和了解实际病例的临床医生之间建立起有效的联系，而这是一个难题。美国一些学者指出，当代医学没有做到 100 年前（1910 年）著名学者弗莱克斯纳关于医学教育改革报告中所提倡的临床实践与学术研究相结合。而同时，社会对医生的需求依然很大，进入 2
3、1 世纪以来美国各地医生短缺，医学院毕业生人数甚至会少于住院医生岗位数，为此美国医学院普遍扩招。面对这样的形势，2007 年 Academic Medicine 杂志主编在呼吁医学教育改革时提出：“需要当代版本的弗莱克斯纳报告。”加拿大医学协会会刊的几位主编也有类似的呼吁。不过，他们更多地关注医学教育成本增加和学生学费的高涨。加拿大 McMaster 大学和 Calgary 大学开展 3 年制的医学教育，不过大多数医学院仍然采用 4 年制。他们认为，没有系统的证据表明 3 年制的毕业生水准低于 4 年制的，他们呼吁进行教学改革，以节约纳税人的开支。医学教育的标准化医学教育的标准化医学教育有其特
4、殊性，在成为正式医生之前，医学生必须要通过多次严格的考试。世界各国医学界普遍制定了医学教育标准和相应的考试制度。美国医学院校联合会（AAMC）制定“医学院学习目标计划”（MSOP）（1996 年），还组织美国医生资格考试（United States Medical Licensing Examination，USMLE）。美国医疗行业的其他学术协会（the Liaison Committee on Medical Education, the Accreditation Council for Graduate Medical Education, and the American Board
5、 of Medical Specialties）的相关标准，如 LCME 的医学院职能与结构认证标准，也都影响医学教育的实践。美国学者普遍认为，严格的医学教育评价制度能起到激发学习热情、传播价值观、促进能力发展的作用，同时还能对公众有所交待。1998 年经世界卫生组织（WHO）和世界医学联合会（WMA）批准，世界医学教育联合会（WFME）建立“医学教育国际标准”的研究项目。经广泛征求意见后，2001 年世界医学教育联合会正式确定了本科医学教育国际标准，并由世界卫生组织和世界医学教育联合会联合向全球医学教育界推荐。我国医学教育必须逐步与国际医学教育标准接轨，以推动我国医学教育改革与发展。国内许多
6、大学如南京医科大学开始执行国际医学教育标准，推进课程体系的变革。我国自1999 年正式开始实施医师执业考试。2005 年我国教育部和卫生部组织课题组研究制定中国本科医学教育标准，已于 2008 年正式颁布。全球化得到进一步拓展全球化得到进一步拓展医学教育的全球标准出现是医学全球化的重要标志之一。美国一流医学院的课程计划大都明确规定医学博士研究生要有在国外实习的经历。全球化不仅表现为医学人才培养的课程层面，国际医学界还出现了“Global Heath”的理念，多所顶尖大学在最近几年成立了全球卫生研究所（Global Health Institute），关注全球范围内的医疗卫生不平等，关注 AID
7、S、SARS 等影响全人类健康的疾病，并组织多个学科的专家开展研究和教学。医学人才培养的美国模式受到重视医学人才培养的美国模式受到重视各国医学人才培养的模式不尽相同，但现在基本上都认可美国模式，即 4 年大学本科（理工科专业为主），加上 4 年的医学教育与培训，再加上若干年的住院医生训练，能培养出一流的医生。20 世纪 90 年代以来，澳大利亚一些大学如悉尼大学的医学院陆续采取美国模式培养医学生，即招收大学本科毕业生进行 4 年制医学教育，毕业后取得医学博士学位（MD）。最近的一个例子就是新加坡的医学教育改革，一位英国人建议向美国学习，于是新加坡国立大学与美国杜克大学共同成立了一所完全引进杜克
8、课程体系的医学院，招收理工科专业的本科毕业生或接受过临床医学训练并获得内外全科医学学士专业（MBBS）的大学毕业生，该医学院的学生经过 4 年学习后获得两所大学联合授予的医学博士学位。在课程与教学的微观层面，美国的模式也影响着世界各地的医学教育，例如“医患沟通”这门科目从美国兴起后影响到英国。为什么美国模式受到广泛重视？笔者认为，美国模式具有合理性：一是医学教育需要一定的科学基础知识，大学四年理工科课程学习在一定程度上能促进医学生更好地掌握一些医学知识。二是年轻的高中毕业生缺乏生活体验，且不易得病，相对而言就难以具有同情心，而这是优秀医生所必需的素质。但是正如许多学者所呼吁的，美国模式的成本很
9、大，学生要付出很多，纳税人也要承担很多。国际医学教育显然正处于重大变革的关头。国外医学教育课程设置和教学方法的改革趋势国外医学教育课程设置和教学方法的改革趋势目前，国外医学教育课程设置和教学方法方面，也出现了改革的呼声，其主要趋势如下。普遍采用基于问题的学习法普遍采用基于问题的学习法笔者认为，基于问题的学习（PBL）并不是什么新鲜事物。其实，古代的师傅带徒弟就是一种基于问题的学习方式。随着医学的发展，随着社会对医疗服务的需求越来越大，知识越来越系统化，系统化讲授学科知识成为一种培养医学人才的重要途径。这种人才培养的工业化途径能以相对较低的成本大规模地培养医学生，并能达到一定的标准。但是，随着学
10、科分支越来越细，分支学科相互间的沟通越来越少。对于一位医学生来说，如果只是记住若干课本中的知识，可能自己在毕业时还是无法贯通各门学科间的知识，没有真正地掌握“可以应用的知识”（程序性知识）。根据当代教育心理学的观点，通过聆听或阅读所记住的课本知识可能只是学习者大脑中的一种“陈述性知识”，而 PBL 的目的是重视让学生掌握“程序性知识”和“策略性知识”。30 多年来，欧美各国的医学院日益普遍地应用 PBL 改造教学方法，甚至改造整个课程体系。与 PBL 相伴随的是，课程教学的跨学科化；还有讲课时间减少，课堂讨论增多；临床实践增加，注重医学生的临床技能发展；养成终生学习的能力和态度。课程设计的模块
11、化课程设计的模块化各国医学教育的课程设计大都还是沿用三大部分的模式（预科教学、生物医学基础知识、临床实践）。美国的 MD 项目入学要求学生已完成医学预科的学习，MD 的主要课程是后两大部分。尽管许多人士强调要把生物医学基础知识与临床实践紧密地结合起来，一些大学如斯坦福大学医学院也在作出相应的课程设计变革，如 MD 项目的前两年就组织学生参加临床实践，但是多数医学院的课程还是较为明确地区分出这两大部分，例如，加州大学旧金山分校（UCSF）MD 项目的课程分成三大块基础核心（Essential Core）、临床核心（Clinical Core）和高级学习（Advanced Studies）。后两块
12、的主要内容还是与临床实践有关。近年来，医学课程设计普遍借鉴了工程设计的模块化思想，课程体系的每个大部分内部又细化为多个模块。当然，这与 PBL 有关，因为这些模块大都是围绕一个大的问题（problem）或主题（theme）进行设计。还以加州大学旧金山分校的情况为例。在前两年进行的基础核心（Essential Core）包括 9 个跨学科的模块科目（block courses），主要是围绕中心主题或系统所组织的。患者治疗基础（Foundations of Patient Care）是一个两年跨度的、培养临床技能和沟通技能的科目。其他的每个模块涉及一个主要的生物主题（biological them
13、e）；与这些主题相关的基础和临床科学知识要与医学其他领域（包括公共卫生、流行病学和社会科学、行为科学）的知识相结合。另外 8 个科目是：绪论（Prologue），器官（A），器官（B），代谢和营养，大脑、意识与行为，感染、炎症和免疫，癌症（cancer: bench to bedside），生活史和结语（Epilogue）。增加相关的社会科学和人文知识增加相关的社会科学和人文知识尽管不少有识之士几十年来一直呼吁医学模式要从生物医学模式转向生物心理社会医学模式，但是从总体上看，各国医疗实践普遍地重视技术，相当数量的医生对病人缺乏同情心，对生命感情淡薄，医患关系疏远，医疗纠纷增多，医疗费用高涨。国
14、内有关报告指出，在医患关系中，患者对医生的要求有两个方面，即医术和医德。在医术方面患者是外行，很难进行科学评价。患者唯一能判断的标准是医生的服务态度与医德医风。有资料统计，由服务态度引发的医疗纠纷占 21.3%，而这些问题与医生道德素质直接相关。国内外医学院都在不断地调整课程体系以适应生物心理社会医学模式，其中明显的做法是加强人文和社会科学的教育。一个标志性报告是由美国医学研究院（Institute of Medicine）2004 年发布的改进医学教育：加强医学院课程中的行为科学和社会科学内容。美国加州大学旧金山分校、俄亥俄州立大学的医学院都在把人文社会科学知识整合到课程体系中。许多美国医学
15、院 MD 项目的 2010 年秋季入学要求与现在的不同，如华盛顿大学医学院 MD 项目要求学生在入学前有 5 个学期的社会科学或人文课程学习。引进专业考试引进专业考试美国大多数医学院要求 MD 学生在 4 年学习期间通过 USMLE 第一阶段和第二阶段的考试。其他国家和地区的医学院也有类似的考试安排，例如中国的香港中文大学医学院医科（内外全科）项目、中国香港大学医学院 MBBS 项目也在每一个学年末进行综合考试（参见这两所大学医学院的官方网站）。我国自 1999 年正式开始实施医师执业考试，不过当前医学生在校期间的考试大多还是以每门课程的方式开展，可否、如何在学习期间进行若干次综合性考试是一个
16、值得研究的课题。重视信息技术的应用重视信息技术的应用现代信息技术对医学的影响怎么形容都不过分。计算机网络的普及使得人们可以方便地获取医学知识和相关信息，许多患者都是事先通过计算机网络查看了相关的医学知识之后再来看医生，问很多专业的问题，让医生觉得很难应对。这给医生作为传统的医学知识传授者的角色提出了挑战。信息技术的普及已经使学医的方式发生了巨大的改变，例如学生可以方便地在网上观看一些医学教学的录像。传统上医学生要记住很多术语，例如，206 个骨头的术语。而信息技术的发展会有助于医生随时知道哪个骨头的名字。美国医学院主动地改变一些教学策略，以适应这种变化。如减少了课堂讲授的时间，增加了小组学习、团队合作的机会，要求学生相互讲授学到的知识。医学实验也发生变化，除了传统的动物和尸体外，仿真实验、虚拟现实都开始普遍起来。（作者系复旦大学高等教育研究所副教授）科学时报 (2010-4-20 A3 观察)
