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1、1疼痛诊治的现状与展望疼痛诊治的现状与展望北京解放军 316 医院麻醉疼痛科 10093 顾柯疼痛是临床上最常见的症状之一，是机体受到伤害性刺激时产生的感受性反应，是人类健康受到威胁的信号，是引起机体防御和保护的生理机制。疼痛的诊治是现代麻醉学的三大组成部分之一，是现代临床医学和社会医学的重要课题之一，疼痛诊疗以神经阻滞为基础，结合微创疗法、无痛疗法等疼痛患者解除痛苦。从上个世纪 50 年代以来，国内外学者在疼痛的基础领域做了大量的工作，对疼痛的认识进一步加深。为疼痛的深入研究与临床诊断奠定了基础，提供了理论依据。近 30 年来，由于人们的生活方式及生活节奏的改变使得疼痛的病种和诊治范围不断加
2、大，涉及的学科增加，而且病情愈来愈趋向于复杂化，不仅要通过查体及影象学检查，还需通过多学科会诊协作方可确诊。而治疗更是需要配合物理、针灸、手术、介入、心理等的综合治疗才能取得良好的效果。并且逐步向着微创和、非手术疗法的方向发展。目前我国有近 13 亿人口，县级以上医疗机构有 7 万多所。虽然部分医疗机构设立了疼痛科或疼痛诊疗中心，但是与发达国家相比，无论是数量还是规模以及诊治的范围和所产生的经济及社会效益来比都是无法相提并论的。美国早在 1951 年 DR。BONICA 就倡导由麻醉医师发挥其特长精确的解剖知识和娴熟的神经阻滞及镇痛技术与外科和内科医师共同开设疼痛诊疗中心。根据 BONICA
3、的疼痛诊疗模式应是多学科协作且应遵循 5C 原则即：联系(COMMUNICAION)、协作(COLLABORATION)、协调(COORDINATION) 、合作(COOPERATION) 、谦虚(COURTESY)。根据美国疼痛学会 89 年调查报告显示美国共有 BONICA 模式的疼痛诊疗2中心 41 家，其他各类疼痛诊所 299 所。而同时期欧洲 15 个国家的统计：截止到10 月份共有 BONICA 模式的疼痛诊疗中心 102，其他疼痛诊所 238 所。我们的邻居日本截止到 1991 年底，仅有 34 家医疗机构因缺乏麻醉医师未建立疼痛门诊，这是一个十分惊人得数字。我国自 1989 年
4、国家卫生部 (12)号文件明确规定：疼痛的研究与治疗是麻醉科的业务范围之一。截止 2001 年底，全国创建大型的由麻醉科领导的疼痛诊疗中心有数十所，较为有影响并产生了明显的社会效益及经济效益的且已成为当地医疗机构中的特色的有十数家，其中北京宣武医院、北京中日友好医院、北京大学第三医院、天津大学总医院、山东省立人民医院较为突出，其中宣武医院疼痛诊疗中心已经成为具有博士和硕士学位培养能力的多学科协作的并有影象、介入、多功能进口治疗仪的大型教学、科研、诊疗中心。1.麻醉医麻醉医师师在疼痛在疼痛诊疗诊疗中的作用中的作用1.1.麻醉医师的局部麻醉技术及其对于神经解剖的认识使其成为出色的疼痛治疗医师。而且
5、麻醉医师的业务范围已经广泛深入到了疼痛的预防与治疗，并且在疼痛和治疗方面起着领导作用，在手术室以外的领域发挥其专业特长，在疼痛诊疗中，麻醉医师是神经阻滞专家和全面的疼痛科医师。1.2.神经阻滞专家。1.3.全面的疼痛科医师作为疼痛科医师需要懂得疼痛的机制以及内科和外科及病理科的知识和疼痛的心理知识。1.4.麻醉医师在疼痛治疗方面的优势1.4.1.全面的神经解剖知识；31.4.2.熟悉药物治疗和应用的基础知识；1.4.3.熟悉镇静药和中枢药的作用和副作用； 1.4.4.具有处理各种意外和突发事件的丰富经验；1.4.5.在治疗方面多采用非手术方法，并发症少，患者易于接受；2.疼痛治疗的原则和方法2
6、.1.疼痛治疗的原则疼痛治疗是一个复杂的问题，不几次简单的穿刺和药物治疗就能够一劳永逸地解决问题。要取得较好的治疗效果，就必须具有丰富的临床知识和广泛的基础理论知识，以及多学科的诊断和治疗经验，通过对患者的主诉和体征进行深入细致的分析和利用多种诊断仪器和手段进行临床诊断和鉴别诊断，方能确定采用何种方法治疗才能达到治疗效果。美国疼痛研究所的 RAJ 详细论述了疼痛治疗的原则。(表 2-1)。 急性疼痛晚期癌痛神经性疼痛慢性疼痛精神性疼痛神经阻滞有效有效有争论禁忌禁忌全身应用阿片类药物有效有效有争论禁忌禁忌椎管内使用阿片类药物有效 有效无效禁忌禁忌抗炎类药物有效有效无效禁忌禁忌辅助药不确定有效抗抑
7、制药抗抑制药精神治疗2.2.常见的疼痛治疗方法4表 22 常见疼痛治疗方法治疗的性质治疗方针治疗方法消除原因祛除致痛部位，治疗致痛疾病消除致痛的环节（如针对致痛物质、肌肉挛缩）外科手术切除、内科疗法物理疗法、阵痛药、手术治疗、神经阻滞疗法阻断疼痛的神经传导途径化学性阻断、物理性阻断局麻药、神经破坏药的神经阻滞法、电热凝疗法、神经阻断手术提高痛阈，改善疼痛反应镇痛药、镇静药、神经安定药、心理疗法、针刺疗法2.2.1.多种模式联合镇痛即采用多种模式和不同止痛药物作用的相加和协同，从而达到充分的阵痛，同时减少各药物的剂量减少副作用。2.2.2.常见的疼痛药物治疗方法2.2.2.1.在外周应用局麻药非
8、甾体类抗炎药阿片或其他镇痛药或联合应用局麻药和 2 受体激动剂。2.2.2.2.在脊髓水平应用局麻药阿片类药 2 受体激动剂或其他镇痛药。在大脑水平应用阿片类药物或其他镇痛药；2.2.2.3.上述技术及药物的联合应用；2.3.全身药物治疗52.3.1.用药原则2.3.1.1 根据疼痛的性质用药：严重疼痛选用中枢性镇痛药，轻中度疼痛选用外周性镇痛药。2.3.1.2 所用药物作用时间与疼痛周期相对应。2.3.1.3 选择适当的给药途径。2.3.1.4 详细了解所用药物的药理特性。2.3.1.5 治疗中不可随意更改药物；按照药物动力学的时间间隔给药；2.3.1.6 在疼痛治疗中不可使用安慰剂；2.3
9、.2.常用药物2.3.2.1.麻醉性镇痛药常见的有吗啡、 、哌替啶，另有新近合成的叠氮吗啡（AZIDOMORPHNE）无镇静作用，镇痛效果约为吗啡的 50 倍且此药停药后不产生戒断作用。而 R4845(REZITRAMIDE)起效慢作用时间平均达 8 小时。另外象羟甲左吗啡，二苯哌已酮也是人工合成的麻醉性镇痛药，口服效果也很好。2.3.2.2.非甾体类抗炎药（NSAIDS）包括吡脞酮类（保泰松、氨基比林等）、水杨酸类（阿司匹林）、一酸类（消炎痛）、丙酸类（布洛芬）等。此类要具有中度镇痛作用，对肌肉痛、关节痛、运动通、神经痛、产后和术后痛、风湿痛的效果较好而且无瘾又具有消炎作用，但是此类药对于严
10、重创伤性巨痛和平滑肌绞痛无效。2.2.3.拮抗药镇痛药6镇痛新药，镇痛效果很强，但是拮抗效果只是唏丙吗啡的 1/50，对呼吸和血压的影响很小，没有成瘾性。2.3.4.安定类药此类药有氯丙嗪、安定、甲氧异丁嗪，其效能约为吗啡的 1/2 或1/3，夜间使用效能较好。 ，2.3.5.其他类型平痛新除镇痛作用外还有降低体温、肌肉松弛和抗忧郁等作用，对于中度疼痛疗效较好。三环类抗忧郁药阿米替林、和佛西丁可用于伴有情绪障碍的癌痛、腰痛、头痛的治疗。细胞稳定药苯妥英钠、卡马西平、利多卡因等适用于痛超敏患者的锐痛、灼痛、电灼样痛，而且适用于慢性神经病源性疼痛。3.神经阻滞疗法3.1.药物的选用常用的药物有局部
11、麻醉药，糖皮质激素和神经破坏药，局部麻醉药以时效较长的布比卡因河罗哌卡因较好。糖皮质激素中醋酸氢化可的松、强的松、强的松龙为好。神经破坏药多用 80%-100%酒精和 5%-10%酚甘油溶液，可以市的神经产生退性变，感觉消失，但是运动神经也可受累，隔一定时间神经再生恢复疼痛。此外 5%酚水溶液、2%-2.5%氯甲酚甘油溶液、10%-20%硫酸钠水溶液也可用于神经破坏药。神经阻滞的方法及适应症3.2.痛点阻滞用 1%-2%普鲁卡因或 0.5%-1%利多卡因及醋酸氢化可的松或醋7酸强的松龙 12.5-25，施行局部痛点阻滞，适用于腱鞘炎、肱骨外伤髁炎肩周炎及肋软骨炎。3.3.周围神经阻滞头颈部、躯
12、干部和四肢的疼痛可根据神经分布来阻滞相应的神经干及其分支。3.4.蛛网膜下腔阻滞及神经破坏术适用于顽固癌痛的治疗，常用的有 5%-10%的酚甘油和 80%-100%的酒精，利用各种溶液比重的不同，根据脊神经前后根传入通路不同的解剖特点，进行体位调整从而阻断了后根感觉神经但不影响前根的运动神经。3.5.硬膜外阻滞及神经破坏术适用于腰背痛及下肢慢性痛的治疗，硬膜外 PCA 技术主要适用于术后镇痛。注入神经破坏药时以 5%酚溶液 0.2ml 注入实验量,无温热刺痛感,确证在硬膜外腔后给于 7%甘油获 8%-10%酚水溶液，每个节段注药 2ml，注药后约 15 分钟后疼痛消失，保持原体位 45 分钟。
13、3.6.交感神经阻滞经椎旁或椎前在形状神经节、腹腔神经节和腰交感神经节注射局麻药可以阻断交感神经网。适用于：交感神经功能障碍引起的疼痛性疾病；由血管痉挛或血运障碍引起的疾病如：雷诺氏疾病、血栓闭塞性脉管炎、血栓栓赛等；内脏疼痛如：急性胰腺炎、癌痛、肠痉挛等；躯体疼痛伴有交感神经因素如：乳癌疼痛和膀胱癌痛.3.7.星状神经节阻滞8星状神经节支配头面、颈肩、上肢、心脏大血管、气管、支气管和胸壁，阻滞成功的标志是出现霍纳氏征。一般不宜同时进行双侧星状神经节阻滞。3.8.腹腔神经从阻滞腹腔神经丛支配肝、脾、胆囊、胃、胰腺、 、肾上腺、输尿管、肾、小肠、升结肠与横结肠。多采用椎旁径路阻滞，常可引起内脏血
14、管扩张所致的血压下降，需特别注意。3.9.腰交感神经阻滞腰交感神经支配膀胱、自贡、卵巢、睾丸、前列腺、横结肠、降结肠、直肠、下肢和脚，需特别注意防止注入蛛网膜下腔和血管。4.手术治疗通过彻底切断痛觉传导通路来达到目的。适用于：顽固性癌痛。 5.经皮电刺激疗法适用于神经损伤慢性炎症骨关节和软组织创伤。6.激光疗法常用的有散光照射和穴位光针治疗等方法。7.物理疗法常用的有：电疗法、光疗法、磁疗法和超声疗法、水疗法、冷冻疗法节疼痛、骶髂关节疼痛、颈追击神经根松解术、半月神经节射频损伤治疗等。8.新型给药途径8.1.PCA 的应用9PCA 是 70 年代初由 SHECHER 根据按需镇痛提出的，迄今已
15、有多种分类和可设计程序的 PCA 产品。目前 PCA 技术广泛应用于术后急性疼痛、分娩痛和肿瘤慢性疼痛等。8.2.PCA 的临床分类8.2.1.硬膜外 PCA:又称为 PCEA，适用于胸背区域疼痛的治疗。8.2.2.静脉 PCA(PCIA)，该法起效快，效果可靠，适应范围广。但用药针对性差，全身副作用大，并发症较多。效果逊于 PCEA.8.2.3.外周神经阻滞 PCA：主要用于治疗术后疼痛。8.2.4.皮下 PCA(PCSA)：将吗啡、丁丙诺啡、氯胺酮等药物行 PCSA.8.3.PCA 的优点8.3.1.符合药代动力学，更容易维持最低有效浓度(MHCA)；8.3.2.真正能够做到及时、迅速的给
16、予镇痛药；8.3.3.有利于病人在不同时刻、不同疼痛强度下获得最佳的镇痛效果；8.3.4.降低了术后并发症的发生率；8.3.5.有利于维持机体生理功能的稳定性；8.3.6.有利于患者配合治疗，促进早日康复；8.3.7.显著减少了护士的工作量。9.经皮肤给药TTS 芬太剂最近已得到了美国 FDA 的认可，TTS 芬太尼贴剂能够提供有效的镇痛作用，呼吸抑制较为少见，但恶心呕吐仍为主要的副作用，此外还有尿储留、皮肤瘙痒等。另外对于晚期癌痛患者，需要频繁的更换帖剂，并且代谢时间越来越短。1010.经口腔黏膜给药阿片类药物芬太尼和美沙酮制成黏膜帖剂经口腔黏膜吸收迅速，较快达到血药浓度。但使用范围受限。11.经鼻腔黏膜给药主要适用于急性疼痛的治疗。12.其他如经眼球黏膜给药和可控性电离子导入等。随着神经生理学与神经药理学的深入研究，疼痛治疗学作为一门新兴的专业已在世界各国广泛开展起来。近年来各种各样的新药和新的治
