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1、癌症患者疼痛护理进展癌症患者疼痛护理进展孙丽霞北京地坛医院 肿瘤科【关键词关键词】：癌症患者癌症患者 疼痛疼痛 护理护理疼痛是晚期恶性肿瘤患者最常见的临床症状之一，严重危害患者的生理和心理健康，甚至造成功能障碍。在临床工作中，疼痛已成为四大生命体征之后的第五大生命体征1，日益受到重视。尽管癌痛的处理手段不断的更新、改进，但据美国国立综合癌症(Natienal Comprehensive Cancer Network，NCCN2008)估计2，在新近诊断患有癌症的患者中仍有25的患者受疼痛的困扰，另有33患者是因抗癌药物引起的疼痛，并且其中有75的患者病情仍不断的进展、恶化。所以我们需要不断的提
2、高癌性疼痛的处理能力，进一步提高癌症患者的生存质量。1 1 疼痛的定义疼痛的定义目前最为广泛和公认的国际疼痛研究协会(IASP)给出的疼痛定义：即“疼痛是伴随现有的或潜在的组织损伤而产生的生理和心理等因素复杂结合的主观感受。”这一定义强调了疼痛是患者的主观感受，提示在评估疼痛强度时，应该以患者本人的主诉为依据3 。Marge. McCaffery2为护士们提出了一个更为实用的定义：疼痛是患者说它是什么，它就是什么；说它何时存在，它就何时存在。护士必须能在患者的外貌表情、情感流露、或关键症状上发现患者的疼痛信号。2 2 影响癌痛控制的因素影响癌痛控制的因素目前全世界约有1400万癌症病人，其中3
3、0一60伴有不同程度的疼痛，这当中又有50-80的病人疼痛没有得到满意缓解。我国现有癌症患者约200多万，癌痛发生率为4050，其中25的患者未得到治疗，634的患者治疗不充分，而90以上的癌痛是可以通过综合治疗护理来得到有效缓解的44。所有这些数据说明，我国离WHO提出的“全世界癌症患者无痛”的目标尚有较大差距。就其影响因素分析如下。2.12.1 患者及家属的因素患者及家属的因素陆宇晗等5调查表明，患者及家属对于癌痛治疗存在顾虑。麻醉药物是控制癌性疼痛的主要药物,害怕对麻醉药物成瘾是直接影响有效疼痛控制的主要因素6。多数情况下,患者因为怕成瘾而忍痛,只是在疼痛无法忍受时才要求止痛。李漓等7调
4、查显示，仅1274的患者会主动报告疼痛。这样会在医护人员对疼痛评估时造成误导，从而成为疼痛控制不充分的重要原因之一。由于癌症患者的疼痛治疗是长期的过程，患者的治疗依从性很容易被忽视。尽管医护人员在疼痛控制中起到重要作用，但是如果患者不汇报疼痛，疼痛治疗效果仍然不能见效。疼痛不仅是患者的身心问题，而且也是家庭和社会问题8。患者与家属的和谐关系，有利于癌性疼痛的改善。在中国文化背景下，家庭关系比较紧密，家庭成员的支持和影响对患者非常重要。因此可以说，尽管有多种因素影响着癌症疼痛患者的遵医行为，家庭功能仍然是最值得重视的因素之一，家庭社会功能可以从多方面影响患者的态度、行为及治疗效果。家属在疼痛治疗
5、中不是旁观者，而是积极的参与者。医护人员应该重视家属在癌症患者疼痛治疗中的作用，充分调动其在治疗中的积极作用；另一方面提示教育对象应由以患者为中心扩展到以家庭为中心上来，这不但对患者的疼痛控制有益，并对改善癌症疼痛患者及家属的生活质量有益5。2.22.2 担心药物来源及经济负担担心药物来源及经济负担在临床上，很多患者担心出院后疼痛加重拿不到药，因此在住院期间用止痛药时自行减量存起来以备出院后使用。首先应让患者了解出院后止痛药物来源，完善办理止痛药物的一些程序，保证疼痛治疗的连续性。癌性疼痛多表现为慢性持续性疼痛，患者往往需要长期使用止痛药物，而临床上吗啡缓释片应用广泛，费用较高，部分自费患者经
6、济负担重, 难以接受止痛治疗，造成患者忍受疼痛 。彭鹏9等调查表明， 28患者疼痛治疗费用认为无法负担、负担较重。所以,治疗时要严格遵守三阶梯止痛治疗的原则,根据癌症疼痛患者家庭经济状况,合理选药,不追求新、贵、进口药物,使其既能长期坚持治疗,又不影响治疗效果,从而提高止痛治疗的依从性。2.32.3 护理人员的知识缺乏护理人员的知识缺乏治疗疼痛10,准确有效的评估是第一步。临床护理中往往认为疼痛评分是评估患者的唯一标准,而忽略从生理、行为、功能等方面观察的综合评估。护理人员的不同态度及个人偏见也会影响疼痛的评估,如有的护士认为患者没有痛苦表情,就不存在疼痛;还有的护士不相信患者的表述,认为患者
7、夸大了疼痛的程度。临床对癌性疼痛患者缺乏连续性动态的评估与记录使得对癌性疼痛护理随机性极大。有文献报道11，在最需要掌握癌性疼痛护理的肿瘤科护士有关癌性疼痛知识状况调查分析中, 仍有相当部分肿瘤病房的护士对止痛药的应用与效果评估缺乏足够的了解。但是，由于我国高级护理专业发展较晚，导致护士群体整体受教育水平较低，从而影响了护士在癌痛管理工作中发挥作用12。3 3 癌性疼痛的护理进展癌性疼痛的护理进展3.13.1 评估疼痛方法评估疼痛方法准确评估疼痛是有效止痛的前提，对疼痛的评估一定要相信患者的主诉，作出一个正确的评估。疼痛程度的评估我国常用的评估方法有以下四种。3.1.1 主诉疼痛程度分级法（V
8、RS）根据病人主诉评分法。将疼痛分为四级：O级：无疼痛；I级(轻度疼痛)：有痛感但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰；II级(中度疼痛)：不能忍受疼痛，要求用止痛剂，睡眠受干扰；III级(重度疼痛)：疼痛剧烈，可伴有植物神经功能紊乱(出汗、烦躁、休克)或被动体位，睡眠严重受干扰，需用镇痛剂。3.1.2 数字评估法(NRS) 将一条10cm长的直线划为lO等分，让患者根据自己的疼痛感受在直线上作标记。O：无痛；l一3：轻度疼痛；46：中度疼痛；7一lO：重度疼痛。3.1.3 视觉模拟量表法(VAS)该量表由一条10cm长的直线构成，直线两端标有文字说明，让患者根据自己的疼痛体验在直线上标记，测量从
9、左端到记号的距离，所得数值就是疼痛程度。3.1.4 疼痛影响面容量表法(wongBaker)用6种面部表情(微笑悲伤哭泣等)来表达疼痛程度。以上方法中以数字评估法(NRS)和视觉模拟量表法(VAS)对疼痛的评估最精确，临床使用较普遍；主诉疼痛法(VRS)更直接简单，但易受患者情绪认知等影响，不易发觉细微变化；疼痛影响面容量表法易于掌握，不需任何附加设备，更适合急性疼痛、老人、小儿表达能力丧失者。3.23.2 加强患者及家属的健康教育加强患者及家属的健康教育国外有研究报道提高患者及家属疼痛相关知识，减轻顾虑的健康教育项目的有效性13。癌痛患者因缺乏癌痛相关知识对癌痛的治疗、用药和观念存在错误认识
10、，对癌痛治疗有顾虑。临床工作中发现，家属在癌痛治疗中占有很重要的地位，他们对癌痛治疗的态度和行为直接影响患者的态度和行为。所以，癌痛健康教育的对象应包括患者及家属。通过健康教育，只有患者及家属对疼痛的认知发生正向性改变，才能顺利接受癌痛的治疗与护理，配合医护人员进行按时服药，及时准确汇报疼痛，根据患者疼痛强度，医护人员进行调整用药，达到癌痛的控制标准，缓解患者因癌痛带来的巨大痛苦。3.33.3 癌性疼痛的控制方法及护理癌性疼痛的控制方法及护理 3.3.13.3.1 药物治疗药物治疗3.3.1.1 三阶梯癌痛治疗方案是国际上广泛认同的药物治疗方案。只要按照该方案原则进行治疗, 可使85%-90%
11、的癌痛得到满意控制14。所谓三阶梯疗法是指：轻度疼痛使用解热镇痛类药物,如阿司匹林、扑热息痛等；中度疼痛使用弱阿片类药物,如可待因等；重度疼痛使用强阿片类镇痛药,如吗啡等。3.3.1.2 护理人员必须遵医嘱,严格掌握三阶梯药物止痛的实施原则 口服给药，除患者出现爆发痛，应尽可能选择口服给药途径，避免创伤性给药途径,口服给药便于患者长期用药。 按时给药,止痛药应当有规律地按时给药，而非按需给药，即只在疼痛时给药。按阶梯给药，镇痛剂的使用由弱到强,逐级增加。 个体化给药，应注意具体病人的实施。注意具体细节3.3.1.3 密切观察止痛效果及药物的不良反应 应用药物后密切观察药物疗效，询问患者应用药物
12、后疼痛是否缓解及缓解程度，并正确测量疼痛强度，及时与医生沟通，若止痛效果不理想，应辅助医生调节药物剂量及种类，同时也应密切观察药物不良反应。阿片类药物止痛治疗中常见且严重的副作用为便秘、恶心、呕吐、呼吸抑制等。护士应意识到便秘给患者带来的危害，做好提前预防工作，在服用阿片类药物的同时，遵医嘱给予缓泻剂，以预防便秘的发生。此外，呼吸抑制也是阿片类药物重要副作用之一。在首次使用阿片类药物及增加药物剂量时, 应加强病情及呼吸功能的观察。过量吗啡中毒处理：应用纳洛酮，同时给予氧气吸入。3.3.23.3.2 手术治疗手术治疗153.3.2.1 硬膜外腔阻滞术连续硬膜外腔局麻药或镇痛药阻滞已成为国内外治疗
13、癌痛的主要方法，配合病人自控镇痛泵（PCA），使患者可以在家中治疗并可外出活动，具有用药少、使用方便、能按需给药、止痛迅速且满意的特点3.3.2.2 腹腔神经丛阻滞术可用于治疗胰腺癌等腹部顽固性疼痛。本法若适应症选择合适，有效率非常高，在腹痛消失时并无严重副作用，并发症发生率较低。3.3.2.3 蛛网膜下腔编程吗啡泵植入术适用于所有其他传统治疗方法及药物治疗无效或不能耐受副作用的癌痛和慢性顽固性疼痛患者。由于吗啡直接作用于脊髓和大脑的内啡肽受体，所以微量的吗啡即可以达到满意的镇痛效果，减少了吗啡全身用药带来的副作用。3.3.33.3.3 放射治疗放射治疗近年来国内外研究表明，放疗对局限性骨转移
14、的疼痛缓解效果较好16。放射治疗要密切观察患者皮肤情况及骨髓抑制，降低放疗给癌症患者带来的痛苦，有效提高生存质量。 3.2.43.2.4 心理护理心理护理焦虑、紧张、恐惧等不良情绪均使患者耐受疼痛的能力降低。主动关心和鼓励患者，减轻心理负担，改善患者的消极心境，激起患者求生的欲望和树立治疗信心，有效地缓解和控制疼痛。3.2.3.1 情感支持：针对晚期癌症患者特殊的心理特点，要理解患者对经济、情感、照护体力负担、自我感受负担等多方面因素的担心，消除患者的心理障碍和情绪危机，增强应对能力并积极配合治疗。同时对家属进行心理疏导支持，使其更加关心、帮助、支持晚期癌症患者，从而提高患者的疼痛阈值。3.2
15、.3.2 音乐疗法：音乐疗法在一定程度上能有效地减轻心理焦虑，克服不利情绪的干扰。研究证据证明音乐干预能降低疼痛，减少控制疼痛所需的镇痛药用量。运用舒缓、流畅、每分钟60-80 拍的音乐于放松和缓解疼痛有明显效果17。3.2.3.3 松弛疗法：松弛疗法是心理治疗的一种特殊方法，又称放松疗法或放松训练，它是按一定的练习程序，学习有意识地控制或调节自身的心理生理活动，以达到减轻或减少环境刺激、肌肉紧张、情绪紧张和疼痛感觉的目的。3.2.3.4 心理舒适疗法：创造良好、舒适的治疗环境，包括病室安静、清洁、室温适宜；经常巡视病房，相信患者的主诉，多倾听、安慰、鼓励患者，使患者循入自身熟悉而舒适的心境1
16、8 。3.2.3.5 物理止痛法：热敷、冷敷、按摩等可适当减轻疼痛，用65热水袋放在湿毛巾上局部热敷，每次20 min，可起到一定的止痛效果。按摩不仅可改善皮肤局部的血液循环，促进代谢产物的排泄，从心理和生理上起到安慰和镇痛作用。3.43.4 肿瘤专科护士在癌痛护理中的作用肿瘤专科护士在癌痛护理中的作用当前，护士在癌性疼痛管理中已逐步从单纯执行医嘱变为疼痛主要评估者、大部分镇痛药的执行者、癌性疼痛患者及家属的教育者及疗效与不良反应的第一观察者19。随着医学科学和诊疗技术的飞速发展及患者对护理服务需求的不断提高，护理工作的职责范围与功能已经远远超过了传统领域，护理专科化发展已成为许多国家临床护理实践发展的策略和方向20，肿瘤专科护士应运而生。我国卫生部在中国护理事业发展规划纲要(2005-一2010年)中已明确指出：优先发展包括肿瘤护理在内的专科护理领域，培养实用型的专科护理人才。通过专科护士培
