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1、第二部分 上肢【上肢境界】上方-以锁骨、肩峰与颈部分界。前方-以三角肌胸大肌间沟与胸部分界。后方-以三角肌后缘与背部分界。【上肢浅层结构】1、皮肤。2、浅筋膜：内含头静脉、贵要静脉、肘正中静脉、前臂正中静脉、上肢浅淋巴结等。1、头静脉：起于手背静脉网桡侧。经桡骨茎突后方，沿前臂桡侧上升至肘前方，借肘正中静脉与贵要静脉相交通，继而在臂桡侧肱二头肌外侧沟内上行，行经三角肌胸大肌间沟，最后在锁骨下窝穿锁胸筋膜汇入腋静脉。Ps.锁胸筋膜：为锁骨下缘、胸小肌上缘和喙突之间的一层近似三角形的筋膜。头静脉穿入，胸外侧神经和胸肩峰动脉穿出。2、贵要静脉：起于手背静脉网尺侧。沿前臂尺侧上升，在肘前方借肘正中静脉
2、与头静脉相交通，继续沿肱二头肌内侧沟上行至臂内侧中份，穿深筋膜至深层，继续上升，续为腋静脉。3、肘正中静脉：位于肘前，连接头静脉和贵要静脉。肘正中静脉借一或二只穿通支与深静脉相连，该支称为肘深静脉。4、前臂正中静脉：行走于前臂前面的正中，在肘前区常呈 Y 形注入头静脉和贵要静脉。5、上肢浅淋巴结：（1）滑车上淋巴结：1-2 个，位于肱骨内上髁上方，贵要静脉附近。收纳上肢尺侧淋巴。（2）锁骨下淋巴结：1-2 个，位于锁骨下窝，头静脉附近。收纳上肢桡侧浅淋巴。【腋窝】1、腋腔 axillary cavity:位于腋窝皮肤和筋膜的深面、胸侧壁与臂上份之间，由筋膜、肌肉和骨共同围成。二、腋腔的组成：上
3、口-第一肋骨、锁骨、肩胛骨上缘围成。臂丛经此口进入腋腔，腋动脉和腋静脉于第一肋骨外缘与锁骨下动静脉相延续。下口-朝向下外方，为皮肤、浅筋膜、腋筋膜所封闭。该部位皮肤较薄，成年人有腋毛，其内有大量皮脂腺和汗腺。前壁-由浅至深为皮肤、浅筋膜（女性含乳腺组织） 、深筋膜、胸大肌、胸小肌、锁胸筋膜。由腋腔至胸前壁的血管、神经、淋巴等结构大多穿过锁胸筋膜。后壁-由肩胛下肌、大圆肌、背阔肌组成。Ps.在肩关节下方，后壁肌肉与肱骨之间存在一个三角形间隙，该间隙上方是肩胛下 肌（前方）和小圆肌（后方） ，下方是大圆肌，外侧是肱骨外科颈。肱三头肌长头纵行穿过该间隙，将其分为外侧四边孔（有腋神经和旋肱后动脉、静脉
4、通过）和内侧三边孔（旋肩胛动脉、静脉） 。内侧壁-由胸廓上五位肋骨及肋间结构和附着于其表面的前锯肌组成。外侧壁-为一狭窄区域，主要由肱骨结节间沟、肱二头肌长头腱、喙肱肌组成。【Ps.相关肌肉的走形】1、背阔肌：全身最大的扁肌，位于背部的下半部分及胸的后外侧，以腱膜起自下六个胸椎棘突、全部腰椎棘突、骶正中嵴和髂嵴后部等处，肌束向外上方集中，以扁腱止于肱骨结节间沟底。2、冈上肌：位于斜方肌深面，起自冈上窝，肌束向外经肩峰和喙肩韧带下方，跨越肩关节，止于肱骨大结节上部。3、冈下肌：位于冈下窝，起自冈下窝，肌束向外经肩关节后面，止于肱骨大结节中部。4、大圆肌：位于小圆肌下方，起自肩胛骨下角背面，肌束向
5、外上方，止于肱骨小结节嵴，其下缘被背阔肌包绕。越过大圆肌下缘，腋动脉续为肱动脉。5、小圆肌：位于冈下肌下方，起自肩胛骨外侧缘背面，止于肱骨大结节下部。6、肩胛下肌：呈三角形，起自肩胛下窝，肌束向上外经肩关节前方，止于肱骨小结节。7、胸大肌：起自锁骨内侧半，胸骨与第 1-6 肋软骨等处，肌束聚合向外，以扁腱形式止于肱骨大结节嵴。8、胸小肌：起自第 3-5 肋骨，止于喙突。9、臂前肌群包括浅层的肱二头肌和深层的喙肱肌、肱肌。（1）喙肱肌在肱二头肌短头的后内方，起自喙突，止于肱骨中部内侧。（2）肱肌位于肱二头肌深面，起自肱骨体下半的前面，止于尺骨粗隆。（3）肱二头肌呈梭形，起端有两个头，长头以长腱起
6、自肩胛骨盂上结节，通过肩关节囊经 结节间沟下降；短头在内侧，起自喙突。两头在下部合并成一个肌腹，向下移行为肌腱止于桡骨粗隆。3、腋腔的内容物：腋腔内除含大量疏松结缔组织和脂肪组织以外，主要有腋动脉及其分支、腋静脉及其属支、臂丛及其分支、腋淋巴群。在腋腔内，腋动脉、腋静脉和臂丛被颈深筋膜深层延续而来的腋鞘所包裹。 临床上行腋腔内的臂丛阻滞麻醉时，药物即注入腋鞘。1、腋动脉：上肢的动脉主干，在腋窝内与臂丛各束位于腋鞘内，被胸小肌分为三段。第一段：第一肋缘至胸小肌上缘的一段，发出分支胸最上动脉（分布于第一、二肋间隙前部）。第二段：位于胸小肌后方，发出分支胸肩峰动脉（分为胸肌支、三角肌支、肩峰支） 。
7、胸外侧动脉（沿胸小肌下缘到达胸壁，分布于前锯肌， 有分支供应乳腺，腋淋巴结前群沿该血管排列）第三段：位于胸小肌下缘到大圆肌下缘之间，发出分支肩胛下动脉（分为胸背动脉和旋肩胛 动脉，腋淋巴结后群分布于此，肩胛下神经和胸背神经与同名血管伴行。 ）旋肱前动脉旋肱后动脉（与腋神经伴行穿过四边孔）Ps.旋肩胛动脉穿过三边孔。肩胛动脉网：腋动脉的上述部分分支和源于锁骨下动脉的某些分支之间，常在肩胛骨周围 形成吻合，组成肩胛动脉网。 动脉来源：肩胛上动脉+肩胛背动脉（颈横动脉降支）+旋肩胛动脉（肩胛下动脉分支）需要结扎腋动脉时，一般在第三段进行，此段位置表浅，操作比较方便。为了保证术后有较好的侧支循环，最安
8、全的结扎部位是在肩胛下动脉的起始点近侧端。2、腋静脉3、臂丛由第 5-8 颈神经和第 1 胸神经的前支共五根组成。C5、C6 合成上干，C7 单独形成中干，C8 和 T1 合成下干。各干分为前后两股，三干的后股共同构成后束，上干、中干的前股构成外侧束，下干前股 续为内侧束。三束各列于腋动脉第二段的后方、外侧和内侧。（1）上干发出肩胛上神经。5-7 根发出胸长神经。外侧束发出胸外侧神经、肌皮神经、正中神经外侧根。内侧束发出正中神经内侧根、胸内侧神经、尺神经、臂内侧皮神经、前臂内侧皮神经。后束发出桡神经、腋神经、胸背神经、肩胛下神经。（2）正中神经：以两个头分别起自臂丛内侧束、外侧束，两头在腋动脉
9、的前外侧合成粗大的正中神经，伴腋动脉入臂部，腋窝内不发分支。（3）肌皮神经：发自臂丛外侧束，行经腋动脉外侧，潜入喙肱肌至臂部，发出分支支配臂前诸肌，本干续为前臂外侧皮神经。（4）尺神经：发自内侧束，起端位于腋动脉、腋静脉之间，伴腋动脉下行至臂部，腋窝内不发出分支。在尺神经前面有一支稍细的前臂内侧皮神经。（5）桡神经：臂丛后束终末支，起端在腋动脉后方，并在动脉和肱三头肌长头之间下行。以 后伴随肱深动脉进入桡神经沟内，桡神经在腋窝发支至肱三头肌长头，还分布于臂后区、前臂后区诸肌和皮肤。（6）腋神经：发自臂丛后束，位于腋动脉后方，桡神经外侧，伴随旋肱后动脉绕过肱骨外科颈（经四边孔） ，分布于三角肌、
10、小圆肌及肩部的皮肤和肩关节。（7）胸长神经：起自 C5-C7 神经根，在臂丛后方附于前锯肌浅面，下降于胸外侧动脉后方（相当于腋中线） ，支配前锯肌。（8）胸背神经：后束分支，伴随肩胛下动脉，分布于背阔肌。（9）肩胛下神经：后束分支，支配肩胛下肌和大圆肌。（10）胸外侧神经：起自外侧束，跨腋血管前面，穿锁胸筋膜浅出后分布于胸大肌。（11）胸内侧神经：起自内侧束，经腋动脉、腋静脉之间走向浅层，分布于胸大肌、胸小肌。4、腋淋巴结：腋窝内淋巴结位于腋窝深部脂肪组织中，分为五群，多于相应血管排列。腋窝内淋巴结是乳腺癌的主要转移途径，也是上肢淋巴回流的必经之路，具有重要的临床意义。外侧群-臂群，位于腋静脉
11、远侧端周围，收纳上肢大部分淋巴。手和前臂感染时首先侵及此淋巴群。前群-胸肌群，位于前锯肌表面，胸外侧血管周围，收纳乳腺大部分和胸外侧壁及脐平面以上腹前外侧壁的淋巴。乳腺癌转移，常先侵及此群。后群-肩胛下群，靠近腋后壁，位于肩胛下血管周围，收纳臂上部和背部的淋巴。中央群-位置不固定，埋藏在腋窝深处的脂肪内，接受上述三群淋巴结的输出管。尖群-位于腋窝尖处，锁胸筋膜深面，腋静脉近侧段周围，收纳上述诸群淋巴结输出管和乳房上部的淋巴管。尖群淋巴结的输出管形成锁骨下干，经右淋巴导管或胸导管汇入锁骨下静脉。 （尖群-锁骨下干-右淋巴导管/胸导管-锁骨下静脉）尖群淋巴结肿大时，锁骨下窝可能显得丰满。尖群淋巴结
12、有些可能包埋于腋鞘内，做 乳腺癌根治术需切开部分腋鞘并分离血管。Ps.喙肱肌内侧的结构：外内肌皮神经-正中神经-腋动脉-前臂内侧皮神经-腋静脉-腋淋巴结外群-臂内侧皮神经腋动脉后方有桡神经、腋神经，前臂内侧皮神经后方有尺神经。【臂前区】1、境界：上界为胸大肌、大圆肌下缘。下界为肱骨内外上髁连线上方二横指。2、层次：（一）皮肤、浅筋膜、深筋膜。（二）肌肉：肱二头肌、喙肱肌、肱肌。（三）血管神经束：肱动脉、肱静脉、正中神经、肌皮神经、尺神经、桡神经。1、肱动脉：三个主要分支：（1）肱深动脉（起自肱动脉上端，与桡神经伴行于肱骨肌管）（2）尺侧上副动脉（起自臂中份，与尺神经伴行，穿内侧肌间隔行向臂后区
13、）（3）尺侧下副动脉（肱骨内上髁 5cm，分为前后两支参加肘关节动脉网）与肱骨的位置关系：臂上份-位于肱骨内侧 臂中份-位于肱骨前内 臂下份-位于肱骨前方压迫止血时，在臂上份应压迫外侧，臂中份压迫后外方，臂下份压向后方。2、肱静脉。3、正中神经：支配 7、5 块肌肉。臂上份-肱动脉外侧臂中份-越过肱动脉前方至内侧。臂下份-肱动脉内侧。4、肌皮神经：穿喙肱肌，支配臂前区三块肌肉，终末支从肱二头肌和肱肌之间穿出续为前臂外侧皮神经。5、尺神经：位于肱动脉内侧，行至喙肱肌止点处离开肱动脉，穿内侧肌间隔，沿肱三头肌内侧走向臂后区。6、桡神经：行于肱动脉后方，伴肱深动脉进入肱骨肌管，再向前穿过外侧肌间隔，
14、至肱肌与肱桡肌之间，于此处分为深浅两支。桡神经在桡神经沟内发支支配肱三头肌的内外侧头， （至长头的分支在腋腔内发出）还发支至臂和前臂背侧皮肤。当肱骨中 段骨折时，绕神经易受损伤。【肘前区】1、皮肤、浅筋膜、深筋膜。2、肌肉：上方-肱二头肌。下外侧-肱桡肌。下内侧-旋前圆肌和桡侧腕屈肌。3、血管神经：以肱二头肌腱为标志。4、肘窝：（1）境界：上-肱骨内外侧上髁连线 下外侧-肱桡肌 下内侧-旋前圆肌顶-肘部深筋膜、肱二头肌腱膜 底-肱肌与旋后肌、肘关节囊（2）内容：1、肱动脉：平桡骨颈分为桡动脉和尺动脉。桡动脉发出桡侧返动脉，从旋前圆肌浅面进入前臂桡侧。尺动脉发出尺侧返动脉，从旋前圆肌深面进入前臂
15、尺侧。2、肱静脉。3、正中神经：位于肱动脉内侧，越过尺动脉前方，穿旋前圆肌两头之间进入前臂。发出大量肌支，支配前臂大部分屈肌。4、桡神经：与桡副动脉伴行，平肱骨外上髁分为深浅两支。浅支经肱桡肌深面至前臂桡侧。深支穿旋后圆肌至前臂后区，更名为骨间后神经。5、前臂外侧皮神经：肌皮神经的终末支。（3）肘关节动脉网：分布于肘关节周围。尺侧上副动脉、尺侧下副动脉（由肱动脉发出）中副动脉、桡侧副动脉（肱深动脉发出）桡侧返动脉、尺侧返动脉（桡动脉、尺动脉发出）骨间返动脉（骨间后动脉发出）在肘关节结扎肱动脉，可通过肘关节动脉网建立侧支循环。【前臂前区】1、皮肤、浅筋膜、深筋膜。2、肌肉：共九块，分为四层。第一
16、层（5 块）：肱桡肌+旋前圆肌+桡侧腕屈肌+掌长肌+尺侧腕屈肌第二层（1 块）：指浅屈肌第三层（2 块）：拇长屈肌、指深屈肌第四层（1 块）：旋前方肌3、血管神经束：桡血管神经束、尺血管神经束、正中神经血管束。1、桡动脉、桡静脉、桡神经浅支：（1）桡动脉：前臂上份-肱桡肌和旋前圆肌之间。前臂中份-肱桡肌和桡侧腕屈肌之间。前臂下份-肱桡肌腱和桡侧腕屈肌腱之间，表浅，可触及脉搏和动脉穿刺。（2）桡静脉。（3）桡神经浅支：位于桡动脉外侧，至前臂中份更偏外，在桡骨茎突上方 7cm 处经肱桡肌腱深面转至背侧，分布至前臂背面，手背桡侧半及桡侧两个半手指皮肤。2、尺动脉、尺静脉、尺神经：（1）尺动脉：前臂上段-位于旋前圆肌及指浅屈肌深面。前臂中段-尺侧腕屈肌外侧，指浅屈肌深面。前臂下段-经腕横韧带浅面入手掌。Ps.尺动脉在旋前圆肌中点的深面发出一较大分支即骨间总动脉，又分为骨间掌侧动脉和骨间
