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1、胃镜的基本知识与操作 一.内镜的发展 内镜的发展经历了四个阶段： 1 硬式内镜： 1795 年1932 年；2 半屈式内镜：1932 年1957 年 光纤维问世 3 纤维内镜： 1957 年1983 年；4 电子内镜： 1983 年至今 二.内镜基本结构： 一套完整的内镜设备由内镜、光源和附件组成。 内镜基本结构：前端、可屈部、镜身、操作部和导光五个部分。前端包括观察窗、照明窗、送气、送水出口、抽吸、活检孔，有的还设有活检钳抬举器，用来控制器械的伸出角度。 三.胃镜检查适应症 胃镜检查并发症 胃镜检查禁忌症 一严重井监症1心脏意外心脏意外主要指心绞痛、，心肌梗事心檀事融和心跳骤停.1987年报
2、国内镜学会统汁，出现心盟章外11例，占0.00050抖，其中约一半摘死亡，美国胃腼病学舍统计2J1 410例，发生心肌慢事4例，盎生率为0.002)币伯国外报道对受桂当时行心电监测.发现3335%的患者出现企部失常拥房阜咽室早飞膺颤。虽然心律失常出现五害，但在胃幢幢查时 国心雄央常重t死的提道罕见“丽国内对噎幢者心电监测，观事到太多敬血青仅有心事增快，轻!lST瞿压低，都是在插镜时出现，可能是因为刺撒了边走神盘，出现心脏意外的另一个原因是植董时合井的低氧血症，特别是原有缺血性心脏病的患者、慢性肺辑嗣2是老年患者。另外有些病人精神紧张、焦虑、检查时睡在气、甚军挣扎都可加重症杖，萌发，告律失常.由
3、于鲍大多撞撞在是安全的，内境检查时-般不需企电监护，也平需用刺$卡国提药物面前心律失常也但特辑情况下有必要行心电监护，一旦发生严重井盘盘，立即终止幢查，细心幌疆停可来用企外蜡摩尊重苏措施，因此内幢室应配有草辙蜡物和设施.z脑部#撞撞内镜检查时舍出现低氧血症.-篮均矗l程度，琪瞟因是检查时内镜部分压迫呼幢道，引起通气障碍事或因病人嚣张憋气，国外在植查时应用利率卡因及肌肉“ID弛制是寻!起低R血症的原因之一.3.fill内镜检查时出现胃勘穿乱也是一个重要的排发症.Jt后果是严重的r在费国最唯嘟 1/3300，1981年挽回内辑学会统计穿孔ISS例，情计统计不完全画最易:民虫fF孔的部也是下段食曹鞠
4、咽醺裂状寓，约占全部;穿孔的5Q%.原因往往是病人不合作.而植查者操作粗暴p盲目插髓引起的损街，食曹贾门部有正晴的生理性棋帘，使用侧视幢不当时揭发生穿孔，如果出现了穿乱，最主要的症枕是立即出现剧割曲胸背上部挥捕、阻隔气肿租霸曹白皮1:气肿，继发出现胸膜静出租#风雨爽.x线植查可确齿。一且明确性断需行外斟手术相来&.时语酣睡琪病情.会危It生命.真他部位的穿孔是胃租十二指酷售原因亦是幢查膏扭着串挥作或投求不搞蝶，如酷布胃者，内镜在胃底打圃.不能挽副胃腔，粗暴用力以撞穿孔乎也有的有费痛、肿晴等在病基础，因住气过多roo引起穿孔B或活幢蝇作不当也会引起穿孔咱-.穿孔即靠发气胆相腹腰提e为西防穿孔，随
5、作者要熟蝶掌握技术，动作轻重、下幢时注意咽喉部结构，顺腔进幢，适量在气，31!幢前事撞意不墨锁住操作钮.一旦穿孔直行丰术修补.II险肉镜雄奇岳王，出现与内镜铺在有:X:IIJ是甚少可能州吨的芹发症之-是吸人性“炎国内未见咙计恨沼英国报告0.07yo病入铺在肺功吃大多度是(f.l亚阔了也俐曲的锢 州后发尘.刑也吸人性“炎的找他原阴是因满阳或大监罚出血患精或者老年体弱的It，脏慰括在险盒时继发吸入性肺炎.观有徽潭曾尿病患者缸经内镜檀夜主哥是取措位组织块后出现发传事战两血应d怪现可能是因患者抵抗力低下所以对重盒曹“娟患者IZ主愈“位钳的捎带可能会搞少继发惑禽.内镜，股否引起乙型肝炎购辱l怪现为病人阳
6、民尘所甏U常娅的.，皂，.在1叫内育个例病例徽道术后出观窜，在阵走伴他们常常句病变在险盔珩相峨盒时附伸嚣张不能自控，以且水后州到臣也州发作.对这类喇人要做好范分“警卫作必惠时应用慎“药4.*.贺门哥蟹少数锅人术后由组食臂，断提伤伸出血可能是俭查过锥巾病人发生剧烈的呕吐确作或在禾松开固定钮.，镜“键“快速旋转肉或扬徨钳伸lUI茜彼孔张开时猾均一牢“仲原因造成的，配者穿孔四.胃镜基本手法 第一个老师教我就是双手操作胃镜操作部来调节旋钮，右手不时的调一下旋钮，插一下镜，我现在叫这是“双剑合并”可惜并不能举世无双，哈哈！还自我感觉良好，可见一位好的老师是多么重要，特别是在你启蒙阶段。 这又证明广泛交流
7、见识他人的操作并吸收其优点及长处多么重要！ 在做胃镜的过程中，手法，姿势是相当重要的，万丈高楼平地起，没有扎实的基本功，没有良好的操作习惯，在开始学习的时候就取巧，以后将很难把内镜操作的漂亮潇洒。 在操作中一般左手持内镜操作部， 右手始终持镜身插入部， 不要将右手抬起辅助调节左右旋钮。左手拇指和无名指调大钮控制上下，这样的好处是能自如的控制内镜的出入，特别是微细操作即使在患者呕吐时， 仍可良好的控制内镜前端在自己想其所处位置， 不会因为呕吐关系使镜身前端退后。 姿势也是相当重要的，好的操作姿势你做的轻松，而看者也觉的有美感，持内镜操作部应自然，大约在剑突偏左水平，不要太高象红灯记中的李玉河举灯
8、一样，也不要把镜子放的太低影响操作旋转。 两足分开略狭于肩的宽度， 做镜子的过程中尽量不要过于扭动身体， 通过左右手联动完全可以达到你想到达的位置。 左右方向的观察是通过通过旋转 （严格讲应该是摆动） 镜身来调节左右，实际上单纯右手旋转镜身的方法来控制左右旋转或单纯通过左手旋转镜身来调节左右是不可能完全轻松自如的达到你想观察的位置，只有通过左右手同方向的旋转（严格讲应该是摆动）才能做到， 应该注意的摆动是手持操作部的左手与以手持镜身的右手之间的胃镜弯曲部为支点 （故操作时不要过于靠近操作台面）来摆动镜身，同时结合右手的同方向旋转！ 好的漂亮的操作手法是建立在良好的操作习惯基础上的，再加上勤学多
9、练，总有一天，你身边的医生和护士也会说你做的特漂亮！ 持镜手法: 胃镜的持镜手法因人而异，我个人使食指和中指同时控制吸引阀和注气、注水阀（图 1），用大拇指和无名指控制大旋钮， 当向上调节镜头时用拇指下压大旋钮， 当向下调节镜头时用无名指下压大旋钮。 也有人喜欢单用食指控制吸引阀和注气、注水阀（图 2），个人习惯不同而已！ 图 1 图 2 胃镜咽喉与食管入口插入： 初学内镜者感觉困难的可能就是咽喉与食管入口插入， 通过胃底至体部， 过幽门进入十二指肠降部。 其中咽喉与食管入口插入有时候即使是内镜熟手也有头痛的时候， 我们先了解一下咽喉与食管入口的解剖学特点； 我们再结合解剖与内镜共同观察： 我
10、们再仔细分析内镜下咽喉与食管入口特点： 1；下图为胃镜进入咽喉所见；上面英文所标为会厌，下面英文所标为咽喉后壁 2；下图为气管入口清晰的图片：glottis 为声门，vocal cords 为声带，arytenoid cartilage 为杓状软骨 3；下图为进到喉部看到气管入口与梨状窝图像：在第 2 所见气管入口清晰的图片在进镜时是将大旋钮下压使镜头略上翘所见（在退镜时易观察），实际上在常规进镜时应该是看到如下图，略上调大旋钮使镜头靠咽后壁以利于进入食管（蓝色箭头所指为进入食管方位）， 一般多是通过两侧梨状窝进入食管（箭头所指），由左侧梨状窝进入先左旋镜身至梨状窝后右旋镜身同时结合上调大旋钮
11、使镜头靠咽后壁顺势即可进入食管； 由右侧梨状窝进入先右旋镜身至梨状窝后左旋镜身结合上调大旋钮使镜头靠咽后壁顺势即可进入。 很少情况下是从两侧梨状窝中间进入食管，这是由于该处常紧贴咽后壁，强行通过易插入气管。 胃镜咽喉与食管入口插入一些应该注意的事项： 提倡明视下进镜。进入口腔时垂直进镜，在明视下调节镜头顺腔进镜，右手持镜处距门齿约1520cm 左右。不提倡将镜子头端弯曲好再进镜。 有不少人还喜欢在镜子到咽喉要求患者做吞咽动作，其目的是使会厌下降，食管上括约肌松弛，入口开放以利于镜子顺势进入。理论上是这么讲，实际上不少患者由于害怕紧张越吞咽上括约肌越不易松弛，反而难于进镜，而手上加大送镜力度又有
12、黏膜损伤甚至穿孔的危险。 实际上现在由于内镜器件越来越好， 插入部越做越细，在过咽喉插入食管只要手法正确， 完全可以不必再要求患者做吞咽动作。 现代电子胃镜完全可以在明视下以旋钮调节经梨状窝轻松插入。 明视下进镜其优点在于； 减少盲目进镜单纯依靠手感而可能的对咽喉部黏膜的损伤，而且在食管入口有一种叫 Zenker 憩室的病（如下图），盲目进镜极易插入憩室腔内而导致穿孔的危险，虽然讲 Zenker 憩室很少见，但碰上了那就罗嗦了，已经有文献报道由于进镜导致 Zenker 憩室穿孔的报道 胃镜食管与贲门插入： 胃镜过了咽喉与食管入口进入食管并通过贲门到胃插入较为轻松， 寻腔进镜均可通过， 极少数由
13、于食管本身走形的原因在贲门会耽误一会儿。 下面我们先了解食管的解剖学特点； 食管长度： 成人食管全长 25cm，左右径约 3cm，前后径约 2cm。食管上端与位于第 6 颈椎水平的环状软骨下缘的咽部相连接，向下经过后纵隔，穿过隔肌食管裂孔到达位于第 10 或 11 胸椎水平的食管胃连接处。 食管的生理弯曲与狭窄； 食管自上而下颈段先位于颈椎正前方，然后略偏左，入胸后在第 4 胸椎处又渐恢复正前位置，至气管分叉处又逐渐向左，最后穿过横膈的食管裂孔取偏左的方向而入胃。 食管除沿脊柱的颈、 胸曲作前后弯曲外， 在左右方向亦有轻度弯曲。 食管全长有三个狭窄区；第一个狭窄区在咽与食管连接处，正对第 6
14、颈椎水平，距门齿 15cm；第二个狭窄区在主动脉弓水平左主支气管跨越食管前左方，约在第 45 胸椎之间，距门齿约 25cm；第三个狭窄区在食管穿过食管裂孔处，在第 10 胸椎水平，距门齿约 40cm。这些狭窄区是异物容易滞留的部位，也是肿瘤的好发部位。 食管分段： 内镜下测量， 从门齿到食管上端长约 15cm， 从门齿到贲门长约 40cm。 从内镜角度出发 将良管分为上、，中，下三段较为实用：上段距门齿 1523cm，自食管入口至左支气管压迹处，包括颈段与胸上段食管； 中段距门齿 2332cm， 相当于原胸中段食管， 下段距门齿 3240cm，相当于腹部食管与胸下段食管。 食管组织学： 食管壁
15、由 4 层结构组成， 即粘膜层、 粘膜下层、 肌层和外膜。 整个食管壁较薄， 成人厚约 34 mm，故较易穿孔。 (1)粘膜层：包括鳞状上皮、固有膜和粘膜肌层。固有膜中有血管、淋巴管。食管胃连接处的粘膜上皮由鳞状上皮突然转变成柱状上皮，呈形状不规则的锯齿状，称 z 线或齿状线 (2)粘膜下层：内含血管网、淋巴管网、神经、食管腺等。 (3)肌层：由内环肌和外纵肌构成。通常认为食管上 l3 为横纹肌，下 13 为平滑肌，中 13由横纹肌和平滑肌混合而成。 食管壁的环肌形成特殊的螺旋状结构与胃的内斜肌融合。 这种螺旋状排列纤维的收缩可起到关闭食管下端的作用。 (4)外膜：食管无浆膜，只有纤维结缔组织
16、构成的外膜。有利于恶性肿瘤扩散。食管内镜下特点： 内镜下正常食管呈粉红色，表面光滑，有数条纵行皱殷。整个食管粘膜薄，接近透明。在食管充气扩张时可见到粘膜血管网。上段呈纵行，中段呈树枝状，下段呈纵行，在食管胃连接处正常时此粘膜分界就在隔肌裂孔处或其水平下。 正常食管内镜下改变 正常食管由于领近组织压迹内镜下可表现为隆起改变： 正常食管由于食管壁的环肌形成特殊的螺旋状结构，在部分患者内镜下可出现环状皱襞 贲门齿状线内镜下形态 胃镜胃与十二指肠插入： 下面我们先了解胃的解剖学特点： 1.位置；胃中度充盈时，大部分位于左季肋区，小部分位于腹上区。胃贲门在第 11 胸椎左侧，幽门在第 1 腰椎下缘右侧，此即所谓的“幽门平面”。活体胃的位置常因体位、呼吸以及胃内容物的多少而变化。 2.毗邻；胃前壁右侧份邻接左半肝，左侧份上部紧邻膈，下部接触腹前壁，此部移动性大，通常称为胃前壁的游离区。游离区也是做内镜下胃造瘘的
