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1、心脑病证诊治说略心脑病证诊治说略心脑病证诊治说略何 任浙江中医学院 杭州 310053摘要 叙述了 4 种心脑血管疾病心悸怔忡、胸痹心痛、中风和痴呆的病因病机和临床表现,总结了治疗此类病的治疗方法和原则,并附验案以供临床参考。关键词 心悸怔忡 胸痹心痛 中风 痴呆心脑病证,是指心与脑所致的疾病。我于 2000年 10 月在上海“国家级继续医学教育学习班”上曾作心脑血管疾病的诊治的讲课,讲稿亦刊出过。现在写这心脑病证诊治说略虽与上述讲课内容有所区别,但其中个人认识体会不免有相同之处。心主血脉、主神明。心病特征主要表现为血脉运行障碍和神志活动异常。脑为精明之府,又称元神之府。脑病特征亦表现为神志精
2、神活动障碍。心脑病证是由情志所伤、禀赋不足、年老体虚等引起心脑功能失常。心脑病证有近 10 种。本文略举心悸、胸痹、中风、痴呆 4 种。1 心悸、怔忡心悸是心跳,并有不安的感觉,不能自主。其脉参差不调。怔忡指心动不安,虽无惊恐之事,但感难以自持。主要由于阳气不足,阴虚亏损,心失所养;或内停痰饮,瘀血阻滞,心脉不畅所致。心悸是由心跳快重或不齐所起的病人自我感觉。最常见的病因为全身或心脏神经功能不正常,如心脏神经官能症。其他系统的疾病也可引起心悸。心力衰竭、心肌炎和心包炎心跳加快,也作心悸。余对此证之体会:心悸怔忡是一种伤心伤神的病证,多为心包血虚,相火扰迫。或以思虑劳神,或以郁怒动火。总宜通过所
3、出现症状找出原因。如心悸怔忡而头晕汗出不寐者,宜养血益气降火安神;如心悸而心神浮越不安者,宜清镇宁心;心悸而烦倦者,宜补心。如用天王补心丸之类。张仲景谓:“脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。 ”炙甘草汤专治气虚血少,脉间歇者,一般心阴心阳、气血不足的心悸怔忡,都可以炙甘草汤辨证加减。炙甘草汤以炙甘草为君,可用10g。按原方炙甘草 4 两。除生地黄以质重用 16 两外,其余药均较炙草为轻。且以炙甘草作汤名,尤见制方之深意。而后世医家不深究而将本方用甘草置于附庸地位。即如柯柏、尤在泾也认为“甘草留中不使速下”等漫不经心的说法。不知甘草具有通经脉利气血之功。又本方大枣用 30 枚,为经方中用大枣最多者(
4、现在处方大枣30g,亦不过 10 枚)。这些是用本方应注意的。或谓“中医不传之秘在于用量” 。诚非虚语。医案举例 患者,女,40 岁,患心悸怔忡已 3 载,常发作,行动则更甚,夜寐欠安。SGPT 高,肝区痛。他处诊为窦性心动过速,间歇脉,肝炎。宜养心理肝脾。丹参 12g,桂枝 6g,炙甘草 10g,枣仁 10g,火麻仁 6g,生地黄15g,茵陈 15g,垂盆草 20g,麦冬 10g,阿胶 10g,红枣30g,7 剂。药后心悸轻减,夜寐亦安。原方加减,治疗一段时间,肝功能正常,心悸怔忡已少见。2 胸痹、心痛中医文献古籍所说“心痛”范围甚广,往往涉及胃、肺、痨瘵等病所引起之疼痛。 金匮要略所说“胸
5、痹”,将病因病机归纳为“阳微阴弦”,即上焦阳气不足,下焦阴寒气盛,是一种本虚标实之证。本节是说心脏病损引起的心胸痛。这种心痛可见于冠状动脉粥样硬化性心脏病,心肌梗塞引起的心绞痛。其他如心肌炎等疾病引起的心前区疼痛。其症状表现与“胸痹”相符。余对本病之体会:一般胸痹心痛轻症,证见阳虚并素有痰饮者,可用苓桂术甘汤。较重者即金匮“胸痹不得卧,心痛彻背,背痛彻心者”总以通阳开痹。可以括蒌薤白半夏汤等加减。余亦常用千金方之细辛散(细辛、草、枳、姜、栝蒌、地、术、桂、苓、酒)对胸痹之痛连背者颇能见效。重症即中医称“真心痛”,其痛位置在“歧骨处,胃脘上” 。 灵枢厥病说:“真心痛,手足青至节,心痛甚。旦发夕
6、死,夕发旦死” 。这是近似急性心肌梗塞合并循环衰竭之重症。急宜芳香开窍、回阳救逆、活血化瘀。用苏合香丸合人参、附子、丹参等。综观胸痹心痛,其本在于气、血、阴、阳之不足。其标在于痰、瘀、寒之存在。且应多注意24浙江中医学院学报 2003 年 9 月第 27 卷第 5 期 OURNALOFZHEJIANGCOLLEGEOFTRADITIONALCHINESEMEDICINE 杏苑琐忆时令对病之关系。如夏秋见本证,还往往多挟湿浊。故其治或补或通都须辨明。做到“祛实通脉不伤正,扶正补虚不碍邪” 。医案举例 患者,男,65 岁,素患老慢支,曾以冠心病心肌梗塞住院。一个月后出院。心痛见于心前区,气闷闭,时
7、心悸,未能减轻。苔薄舌色淡,脉结。丹参 20g,茯苓 30g,桂枝 10g,白术 10g,炙甘草 10g,薤白 15g,瓜蒌皮 10g,炒枳壳 10g,陈皮 6g,干姜 6g,沉香曲 10g,姜半夏 10g,5 剂。药后缓解,又以本方为基础调治以巩固。按此患者胸痹心痛,因素有痰饮,属水气凌心故心悸,以苓桂术甘汤合瓜蒌薤白半夏汤及桔枳姜汤治之。达到扶虚宁心,温化痹阻,利水消饮之功。3 中风又称“卒中”,症见卒然昏仆,人事不省,口眼斜,舌强言蹇,半身不遂,肢体不仁为主症。多由忧思恼怒、饮食不节、劳累纵酒等原因以致阴阳失调,脏腑气偏,气血错乱。本病起病急剧,变化迅速。是由脑血管病变引起的急性或亚急性
8、起病的脑局部血液循环障碍之表现的一种病变,多见于老年人尤其是高血压或动脉硬化者。中风可分缺血性中风和出血性中风 2 大类。缺血性中风又可分为动脉硬化性脑梗塞和脑栓塞。出血性中风又分为高血压性脑出血和蛛网膜下腔出血。中风的辨证,按病情轻重,分为中络、中经、中腑、中脏 4 个类型。 金匮要略说:“邪在于络,肌肤不仁;邪在于经,即重不胜;邪入于腑,即不识人;邪入于脏,舌即难言,口吐涎” 。对猝然昏仆、不省人事者,又有闭证与脱证之区别。余对中风之诊治体会:中络是以肌肤麻木、口眼歪斜为主症,其麻木多偏于一侧手足,此中邪浅,病情轻。中经是半身不遂,口眼歪斜,身麻木,言语蹇涩为主症,但无昏仆,比中络为重。二
9、者皆病邪干扰经络,故统称中经络。中腑是除半身不遂、口眼歪斜、身麻木、言语蹇涩外,还有神志不清为主症,但并不严重,属一般意识朦胧。中脏是卒然昏仆,半身不遂,神志障碍重,或完全昏糊不醒。此中邪深,病情重。中腑中脏均有神志障碍,故称中脏腑。中脏腑为重症,若邪闭于内则牙关紧闭,口噤不开,两手握固,大小便闭结,肢体强痉,此为闭症,多属实邪。若目合口张,鼻鼾息微,手撒尿遗,此为脱证。阳脱于外,脏气衰竭,急宜扶正,多属虚证。中经络是中风轻症,没有昏迷。宜用养血祛风、通经活络、平肝涤痰并去瘀阻之品,适当加大、小活络丹,随证治之。中脏腑是中风重症,昏迷不醒者,有的经治可以逐渐苏醒,有的则持续昏迷乃致不治。遇闭证
10、可用苏合香丸或牛黄清心丸。腑气不通者用大黄、玄明粉;痰湿上蒙清窍,可酌用黄连温胆汤。遇脱证,若肢冷汗出亡阳脉微欲绝者则大剂参附汤加龙骨、牡蛎。若身热、汗出唇干舌红脉虚数之亡阴者可以生脉散加味。近年来,对属痰热内闭者,无论中经络或中腑脏者,常用清开灵注射液作静脉滴注。按清开灵系按温病条辨安宫牛黄丸加减剂改而成。有抗炎、解热、护肝、改善脑循环、降低血粘度等作用。又另有以虫类药水蛭为主,治疗中风后遗症之半身不遂、言语不清者,可达到活血化瘀、破血散结之作用。医案举例 患者,男,62 岁,夙有高血压,时有头目昏眩,近时言语蹇涩,口流涎,肢麻行动不稳。舌苔微黄,脉微数。宜平肝、息风、化浊、通络。秦艽10g
11、,钩藤 10g,决明子 10g,签草 20g,生地黄 20g,天麻 10g,姜半夏 10g,赤白芍各 10g,杭白菊 10g,僵蚕 10g,7 剂。药后症情有所缓解,原方加减调治渐愈。4 痴呆有害因素引起大脑器质性损害所致的全面而持久的智力衰退。轻者神情淡漠,寡言少语,反应迟钝,善忘等症;重则表现为终日不语,或独处而喃喃自语,言辞颠倒,举动失常,或忽笑忽哭,或不欲饮食,不知饥饿。为中老年多发病。前人以为本病多由肝气郁结、克伐脾胃,或起居失常、脾胃受伤,痰湿内生,蒙蔽心窍而生。治疗原则,一是调补脾胃精气,凡素体不足,有肾虚见证者,可以补肾填精,健脾益气。以期于培补肾脾以冀脑髓得以充益,化源得以滋
12、养。二是开郁化痰,气郁开、痰滞清;或健脾化痰,清心涤痰、泻火祛痰;或痰瘀同治。余对痴呆之认识:要分辨致病的原因和出现的症状,分别治之。 辨证录用转呆丹、指迷汤、启心救胃汤、苏心汤等。痴呆一般不易根治。老年性痴呆如能通过积极治疗,部分可有症状的改善。近时资料报道谓血管性痴呆从实验结果而言,凡属改善神经递质传导的,如开心散(人参、远志、石菖蒲、茯苓)等等。改善自由基代谢的,如加味温胆汤(加远志、石25浙江中医学院学报 2003 年 9 月第 27 卷第 5 期何 任: 心脑病证诊治说略菖蒲、郁金)等等;改善微循环的葛根素、丹参注射液、川芎嗪等等。据报道,可以起到抗细胞凋亡,调节基因表达的作用。医案
13、举例 患者,女,87 岁,上海某医院诊为血管性痴呆。神情迟钝,记忆丧失、沉滞不话,眠多食少,年来日见加深,脉沉细。宜养心灵神、醒脑填髓,并益气血。处方:石菖蒲 60g,炙龟板 60g,煅龙骨 30g,远志 60g,西洋参 60g,黑芝麻 60g,以上 6 味研细末。麦冬 30g,当归 30g,枸杞子 30g,生地黄100g,甘菊花 30g,黄连 10g,制首乌 100g,上药煎浓成稠液后,和入方各药粉,焙干,成胶囊。每日 3次,每次 5 粒。病人原来每天起床以后,立即呈嗜睡状,又在沙发上熟睡。经服本方数天以后,晨起惟静坐,并不嗜睡。再继续调治。按此方为孔圣枕中丹加西洋参、芝麻,方是养血、清心脑
14、及选用延寿丹药味。两方合而用之。(收稿日期 2003-05-26)经方治疗肥胖病的体会陶丽华浙江省湖州市中医院 湖州 313000关键词 肥胖病 经方 伤寒论本人在学习伤寒论 、 金匮要略,通过临床实践,认为张仲景有很大一部份经典方剂可用于现代肥胖病患者。今筛选具有一清、二消、三通、四疏特点的经方数则,介绍如下:防己黄芪汤金匮要略:由防己、黄芪、白术、炙甘草、生姜、大枣组成。用于治疗“风湿脉浮身重,汗出恶风者” 。临床主要用于治疗表虚风湿和气虚水肿,慢性肾小球肾炎,本方有益气健脾、利水消肿之功效。取其扶正祛邪,标本兼顾、清热利湿的配伍形式,临床用于虚证肥胖病人加茯苓 30g,绞股蓝 30g,陈
15、皮10g,决明子 30g,效果较为显著,使人能感到精神爽朗,步履轻便。大柴胡汤金匮要略:由柴胡、黄芩、芍药、半夏、枳实、大黄、大枣、生姜组成。用于治疗“按之心下满痛,此为实也,当下之。 ”本方临床应用范围较广,如急性胆囊炎、胆结石,急性胰腺炎等,具有心下满痛的辨证要点均为适应证。取其内外兼顾,表里双解和通便的功效,临床用于治疗实证肥胖病人加荷叶 30g,藿香 15g,茯苓 30g,决明子 30g,屡治效果明显,腹部脂肪大减,使人感到身体轻灵活跃。桃核承气汤伤寒论:由桃仁、大黄、桂枝、芒硝、甘草组成。用于太阳病邪热入内与瘀血相结于少腹部位。少腹急结,小便利神志不清之证。因为桃核承气汤为调胃承气汤
16、加味而成,不仅具有泻热和胃,更有导瘀热下行的作用。现在由于生活节奏加快,饮食习惯改变,临床常见肥胖人出现脂肪肝、啤酒肚、体重增加、大便不畅、皮肤粗糙、出现蛛珠痣、妇女闭经、情绪不稳、烦躁失眠、小腹胀痛、内分泌失调等症。临床以桃核承气汤为主恰到好处,加生山楂 30g、莱菔子30g,决明子 30g,丹皮 10g,山栀 10g 等,降脂减肥,疏通壅滞之品,临床用于肥胖病实证,内分泌失调效果卓著,能使人体轻便畅。桂枝茯苓丸金匮要略:由桂枝、茯苓、丹皮、桃仁、芍药组成。用于治疗妊娠宿有病,因本方为活血化瘀除的轻剂,现在临床用桂枝茯苓丸治疗妇女肥胖闭经,子宫肌瘤,附件炎等腹部囊性肿块,不仅具有祛瘀化之功效,更具有降脂减肥的作用,微循环得到改善,使人感到胸腹轻松自如。泽泻汤金匮要略:由泽泻、白术组成。用于治疗“心下有支饮,其人苦冒眩” 。仲景用意取白术之甘苦以补脾则痰不生,泽泻甘咸入肾则饮不留。临床往往用于肥胖人高血压、眩晕病、美尼尔氏综合征。在本方基础上酌加生山楂 30g,决明子 20g
