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1、呼吸系统急诊病名诊断要点危重指征鉴别诊断治疗原则咯血经咳嗽咯出血液或痰中带血， 胸部有或无阳性体征，胸部 X 线可能有阳性所见。呕血，鼻咽部或口腔部出血镇咳，镇静，止血呼吸衰竭在海平面大气压休息状态下， PaO250呼吸功能不全改善通气和换气功能， 纠正缺氧和二氧化碳潴 留。ARDS有基础疾病，如严重创伤、感 染、休克等；在抢救过程中出 现呼吸困难、呼吸频数、心动 过速；常规氧疗难以纠正低氧 血症，胸部 X 线检查肺纹理增 重至片状阴影。病情可分轻、中、重三级 1. 轻度：呼吸浅表，频率增快，28 次。无紫 绀。X 线五异常或肺纹理增多，边缘模糊。 氧分压35，吸入纯氧 15 分后，氧分压10
2、% 2. 中度：呼吸困难，呼吸3540。可见紫绀。 肺部可有浊音、湿罗音、胸片可见斑片状阴 影，或呈磨玻璃样改变，可见支气管气相。 氧分压40。吸入纯氧 15 分后，氧分压20% 3. 重度：呼吸极度窘迫，紫绀进行性加重，肺 部广泛干、湿罗音，可有实变，胸片肺大部 密度普遍增高，支气管气相明显。氧分压 45，吸入纯氧 15 分后氧 分压30%心源性肺水肿治疗原发病，纠正缺氧， 控制液体入量，防止感 染及其他合并症。急性肺水肿突发或发作性呼吸困难，强迫 体位，咯泡沫痰，肺部湿罗音。1. 支气管哮喘 2. 自发性气胸及肺水肿的病因鉴 别纠正缺氧，改善毛细血 管的通透性，降低肺毛 细血管压级病因治疗
3、。支气管哮喘发作性带哮鸣音的呼气困难，一、 临床情况1. 心源性哮喘平喘、氧疗、控制感染，呈反复发作过程。1. 一般情况：病人表现极度衰弱，大汗淋漓， 挺胸端坐，表情惊恐，烦躁焦虑等十危重现 象。如病人语不成句，进而神志障碍、抽搐、 昏迷，表示极重。此时氧分压120 表示较重。130 者 75%病人出现 合并症。 3. 呼吸30 表示病情较重，50 病人不能长久 耐受，为病情危重征兆 4. 辅助呼吸肌参与呼吸活动表示病情较重，胸 锁乳头肌参与是病情危重现象。 5. 出现“寂静胸”现象。 二、肺功能状况 PEFR 与 FEV1 能直接反映气道阻力的程度。 哮喘轻度发作时，PEFR 与 FEV1
4、正常。中度 病情时，则分别降至 80200L/min 与 12L。危重病人则可降至45，PH50, PH41，或高热突然下降伴有大汗淋漓、 脉数肢冷，表示危重。 2. 血压2835 次/分，吸入空气时 PaO2 2mg/dl，BUN70mg/dl，尿量2mg/dl，SGPT、LDH正常 2 倍。 心血管系统：收缩压30mmHg1. 肥厚梗阻性心肌病 2. 先天性主动脉上、下狭窄经皮球囊主动脉瓣成型 术，或人工瓣膜替换术。心肌炎心悸、气促、心前区痛、晕厥、 心界扩大、心动过速或过缓、 S1 低钝、奔马律、心律不齐、 心力衰竭、心源性休克或猝死； 心电图：各种心律紊乱，ST-T 改变，Q-T 间期
5、延长；化验： CPK、AST、LDH 升高。1.发病急剧，病情凶险，早期即有呼吸、循 环和消化系统的症状和体征 2.发病早期即有心力衰竭、心源性休克或猝 死 3.出现严重心律失常，尤其多源性、多发性 室性心律不齐及短阵室性心动过速，常为 室颤先兆 4.迅速发展的、，出现双束 支、三束支、左束支传导阻滞。 5.出现低电压伴左房增大，心脏扩大明显。排除各种心脏病、心肌病休息，改善心肌代谢， 治疗病因，合理应用肾 上腺糖皮质激素，控制 心力衰竭，纠正心律紊 乱，治疗心源性休克心室充盈压升高伴心肌指数降低。肥厚性心肌 病心悸、呼吸困难、胸痛、头晕、 晕厥。心电图：可有异常 Q 波静息梗阻型肥厚型心肌病
6、，现象显著， 合并室性心律失常，易发生晕厥或猝死 左室流出道梗阻严重，且伴有显著二尖瓣返流 着，易发生左心衰竭 1. 肥厚型心肌病并存预激综合征，当发作心动 过速或快速房颤，易致晕厥，甚至猝死 2. 有晕厥或猝死家族史者，更应重视检出并防 治严重心律失常。1. 冠心病 2. 先天性心脏病 3. 风心病 4. 高心病 受体阻断剂，CCB。 禁用洋地黄、硝酸甘油 及肾上腺素。手术治疗扩张性心肌 病劳累后心悸、呼吸困难、心脏 扩大、心律失常及栓塞年龄，心胸比0.55，心排指数20，预后不良 多次心衰发作史，左右心衰同时存在，体肺循 环栓塞史，严重心律失常如房颤、频发多源 性室早、室速、传导阻滞，二、
7、三尖瓣返流 同时存在，均提示病情严重。1. 风心病 2. 冠心病 3. 高心病 4. 心包积液洋地黄、利尿剂、扩管 药，预防栓塞，控制心 律失常。心脏移植限制性心肌 病劳累后心悸、气短、肝大、浮 肿、ECG 低电压、房颤本病预后差，自症状发生后仅 17%可存活 3 年 以上，但也有存活 512 年者。右室受累者较 左室受累者预后更差。1. 缩窄性心包炎 2. 风心病对症治疗、控制心衰、 预防栓塞。必要时外科 治疗原发性高血 压及高血压 急症收缩压160 及/或舒张压951.收缩压320，舒张压120 2.严重头痛、呕吐、伴神志改变、抽搐、昏 迷 3.眼底有出血、渗出、视乳头水肿1. 肾实质病变
8、 2. 肾动脉狭窄 3. 嗜铬细胞瘤 4. 原发性醛固酮增多症 5. 皮质醇增多症 6. 妊娠中毒症 7. 主动脉狭窄非药物治疗 降压药感染性心内 膜炎 （AIE）发热、脾大、进行性贫血、血 尿、皮肤粘膜瘀点和栓塞现象、 心脏出现新的杂音、血培养阳 性、超声心动图可发现心瓣膜1. 风湿热 2. 心脏瓣膜病合并心外感染足够剂量和足够疗程的 抗生素，外科手术，支 持疗法和并发症的治疗上赘生物急性心包炎发热、心前区痛、呼吸困难、 心包摩擦音、心浊音界扩大、 心尖搏动消失、心音减弱、体 循环淤血、奇脉。 胸片示心影两侧扩大，心电图 示 ST 段普遍呈弓背向下之抬高， T 波低平或倒置，QRS 低电压，
9、 超声心动图有液性暗区严重后果是心包填塞，填塞指标： 1)收缩压20，特别是伴有严重心律 失常、心功能不全或休克，均提示危重 3）应紧急心包穿刺引流术，减轻心脏压塞， 挽救生命，否则可急性猝死 1. 充血性心力衰竭 2. 扩张型心肌病 3. 心肌梗塞 4. 夹层动脉瘤 5. 急腹症病因治疗，对症处理， 必要时作心包穿刺或切 开引流阵发性室上 性心动过速 （PSVT）心动过速突然发生、突然终止、 心电图连续三个以上快速 QRS 波群、形态及时间正常。 每个 QRS 波之前或之后均有 P 波或均无 P 波。 频率 150220 次/分。节律匀齐。1. PSVT 时出现血流动力学障碍： 1）血压下降
10、 2）呼吸困难、肺部淤血 3）心绞痛 4）晕厥或其他脑循环功能障碍 2. 老年或有心血管器质性病变： 1）年龄60 2）风湿性心脏病二尖瓣狭窄 3）主动脉狭窄及肥厚梗阻型心肌病 4）冠心病 5）心力衰竭 6）脑血管病 7）慢快综合征 3. 发作持续时间数天以上，往往有血流动力学 障碍，持续时间越长病情越重。 4. 发作时心动过速室率200，心室舒张期充盈 不足，心排血量常明显下降。 5. 旁道顺传型 AVRT 病情多危重1. 窦性心动过速 2. 室率快的心房扑动及阵发性室 速 3. PSVT 本身应鉴别 AVNRT、AVRT、SNRT、IART、AAT终止发作、预防发作房颤P 波消失、f 波、
11、频率 350600。QRS 为室上性，R-R 间期绝对不规则、常伴有室内1. 房颤后出现明显血流动力学障碍： 1）晕厥 2）呼吸困难、肺水肿1. 多发性早搏 2. 文氏型房室传导阻滞 3. 阵发性室上速控制心室率、尽可能复 律、病因治疗、预防栓 塞差异性传导。阵发性房颤可无 器质性心脏病、持久性房颤多 有器质性心脏病或甲亢。3）心绞痛 4）血压下降 2. 突然发生快速房颤，心室率130，发生于严 重二尖瓣狭窄，或冠心病、心绞痛、AMI， 或脑血管病或快慢综合征的患者。 3. 阵发性房颤并有预激综合征，心室率2004. 心房扑动有房室比例不固定、 混乱性心律。预激综合征 并发房颤多为无器质性心脏
12、病的年轻人， 突然发生极速型房颤，心室率 180200，发作时 QRS 波宽大畸 形，可误认为室速或室扑。洋 地黄不能减慢室率，反而加重 病情恶化。恢复窦性心律后， 可见 波。多有心动过速发作 史。1. 血液动力学严重障碍： 1） 低血压或休克 2） 心力衰竭 3） 心绞痛 4） 室颤前 2. 心室率250,危重 3. 房颤时 R-R 间期2001.室律匀齐的房扑需与阵发性室上 速，窦性心动过速鉴别 2.室律不齐需与房颤鉴别电复律或起搏复律，药 物减慢室率，预防复发室速（VT）1. 心动过速突然发作、突然 终止， 2. 心电图连续 3 个以上畸形 QRS、QRS0.12s， 3. 心室率100
13、、多为1. 持续室速，心动过速持续 30s 出现血动学 障碍 2. 室速 QRS 波形不一 1） 双向性室速 2） 扭转性室速阵发性室上速伴室内差异性传导迅速终止发作，积极治 疗原发病，预防复发。150200， 4. 节律稍不匀齐，QRS 波与 P 波无固定关系，P 波频率慢 于 QRS， 5. 可有心室夺获或室性融合 波， 6. 多有器质性心脏病或电解 质紊乱。3） 多形性室速 4） 混乱性室速 3. 室速伴有低血压、休克，呼吸困难，心衰， 晕厥或意识丧失等 4. 室速频率200，恒速型或加速型早搏性室 速房室传导阻 滞所致缓慢 性心律失常1.AVB： 1） 多有心悸、头晕； 2） EKG
14、部分 P 波下传心室， 分型和型 3） 希氏束图上型 A-H 逐 渐延长，心室脱漏时 A 波后无 H 波及 V 波， 型 A-H 恒定，漏搏时 H 波后无 V 波。 2.AVB：多有晕厥，阿斯； 心率慢而规则；心电图 P 与 QRS 无关，房率室率；希氏 束图与波脱离关系。 迷走神经性晕厥 治疗原发病 提高心室率 起搏治疗1.多见于老年、有头晕或晕 厥史 2.持续窦性心动过缓 、并有窦房阻滞、 窦性停搏无其他原因可查， 慢快综合征， 3.阿托品试验窦性心率 1.生理性窦性心动过缓 2.植物神经功能紊乱或迷走神经功 能亢进 3.药物引起的心动过缓 4.甲状腺功能低下、高钾等导致的 窦性心动过缓维
15、持适当心率 治疗快速心律失常 起搏治疗 病因治疗主动脉夹层突发胸背部撕裂痛1. 剧烈胸痛后出现心包摩擦音，心包填塞表现， 1.对症止痛动脉瘤两侧血压不一致 心脏大血管突然出现杂音或搏 动性肿块 胸部线：主动脉增宽，超声 心动，或主动脉 造影示主动脉增宽、内膜瓣、 真腔与假腔形成。为主动脉夹层在升主动脉根部破入心包，可 迅速致死 2. 剧烈胸痛后发生急性主动脉瓣关闭不全，可 导致急性左心功能不全致死 3. 右上肢脉搏在胸痛后突然减弱或消失，或头 臂动脉受累致脑血管意外，肾动脉受累致肾 功能不全，肠系膜动脉受累致血便均为严重 合并症。2.心包炎 3.肺梗塞内科强化药物治疗 外科手术消化系统急诊消化
16、系统急诊病名诊断要点危重指征鉴别诊断治疗原则上消化道出 血呕血、黑便、失血性休克重度出血：表现为烦躁不安、出冷汗、四肢厥 冷、尿少/尿闭，意识模糊等周围循环衰竭 征象，检查： ！）心率 120 以上 2）收缩压 6080 以下 3）血红蛋白低于 7g ，红细胞计数低于 3.0*1012/L，红细胞压积低于 30%容积 4）中心静脉压降低，急性大出血患者，一 般先表现为脉率增快，然后血压下降， 612h 后血红蛋白及红细胞减少 2.中度出血 ：表现眩晕、口渴、烦躁不安、 心慌、尿少、经卧床休息，症状减轻，但 脉率 100，血压降至 90，血红蛋白 100g/L 左右，出血量为 5001000ml，失血量占全 身总量的 20% 。 3.轻度出血：可无症状或有轻度头晕，脉搏、 血压正常，血红蛋白、红细胞计数和压积 正常，随之可出现怕冷皮肤苍白、头昏、 疲乏、脉搏和血压随体位改变，颈静脉压 随体位改变，颈静
