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1、0新型农村合作医疗参合人员疾病住院登记表新型农村合作医疗参合人员疾病住院登记表2012 年 月河北 省（自治区、直辖市） 张家口 地区（市、州、盟） 涿 鹿 县（区、市、旗） 住院医疗机构：涿鹿县妇幼保健院 住院医疗机构级别：县级 住院总费用（元）序号入院日期(年月日)出院日期(年月日)合作医疗证号患者姓名性别诊断 其中：药费补偿范围内费用（元）补偿金额（元）领款人（签字）经办人（签字）1 12 2 3 34 45 5. 6 67 78 89 91010. 审核人审核人 高印智高印智 填表人填表人 张雪琴张雪琴 填写日期填写日期 20122012 年年 月月 日日 联系电话联系电话 65217
2、606521760 1新型农村合作医疗参合人员住院正常分娩补偿登记表新型农村合作医疗参合人员住院正常分娩补偿登记表2012 年 月河北 省（自治区、直辖市） 张家口 地区（市、州、盟） 涿鹿 县（区、市、旗） 住院医疗机构：涿鹿县妇幼保健院 住院医疗机构级别： 县级 住院正常分娩总费用（元）序号入院日期(年月日)出院日期(年月日)合作医疗证号患者姓名其中：药费补偿金额（元）领款人（签字）经办人（签字）1 12 23 34 45 56 67 78 89 91010注：1本表由对住院正常分娩予以定额补偿的医疗机构或经办机构填写，参照当地新农合实施方案规定执行； 2异常分娩请填写疾病住院登记表；3序
3、号为住院正常分娩流水号。 审核人审核人 填表人填表人 张雪琴张雪琴 填写日期填写日期 年年 月月 日日 联系电话联系电话 65217606521760 2新型农村合作医疗参合人员门诊统筹补偿登记表新型农村合作医疗参合人员门诊统筹补偿登记表2010 年 月表 号：C5 制表机关：卫生部省（自治区、直辖市） 地区（市、州、盟） 县（区、市、旗） 门诊医疗机构： 门诊医疗机构级别： 补偿比例： 门诊总费用（元）领款人（签字）联系电话经办人（签字）序号就诊日期(年月日)合作医疗证号患者姓名性别诊断门诊补偿形式其中：药费补偿范围内费用（元）补偿金额（元）1 12 23 34 45 56 6注：1本表由发
4、生门诊补偿的机构填写，参照当地新农合实施方案规定执行； 2本表中的信息不包括特殊病种大额门诊补偿的信息；3 “门诊补偿形式”（可多选）：（1）门诊统筹，（2）家庭账户，（9）其它（请注明）；4“补偿范围内的费用”：即“非自费项目费用”，包括“起付线”以下和“封顶线”以上的非自费项目费用；5序号为门诊流水号。3审核人审核人 填表人填表人 填写日期填写日期 年年 月月 日日 联系电话联系电话 新型农村合作医疗参合人员特殊病种大额门诊补偿登记表新型农村合作医疗参合人员特殊病种大额门诊补偿登记表年 月表 号：C6制表机关：卫生部省（自治区、直辖市） 地区（市、州、盟） 县（区、市、旗） 门诊医疗机构：
5、 门诊医疗机构级别： 特殊病种大额门诊总费用（元） 序号就诊日期(年月日)合作医疗证号患者姓名性别诊断 其中：药费补偿范围内费用（元）补偿金额（元）领款人（签字）经办人（签字）1 12 23 34 45 56 6注：1本表由对特殊病种大额门诊进行补偿的医疗机构或经办机构填写，参照当地新农合实施方案规定执行； 2“补偿范围内的费用”：即“非自费项目费用”，包括“起付线”以下和“封顶线”以上的非自费项目费用； 3序号为特殊病种大额门诊流水号。4审核人审核人 填表人填表人 填写日期填写日期 年年 月月 日日 联系电话联系电话 新型农村合作医疗参合人员住院补偿审核表新型农村合作医疗参合人员住院补偿审核
6、表年 月表 号： C2制表机关：卫生部省（自治区、直辖市） 地区（市、州、盟） 县（区、市、旗） 住院医疗机构： 住院医疗机构级别： 住院号联系电话患者姓名性别年龄身份证号合作医疗证号户、人属性出院诊断手术名称入院日期 出院日期住院天数县外住院者，转诊(批准)机构转诊单号住住 院院 费费 用用 及及 补补 偿偿 明明 细细住院费用（元） 项目 床位费护理费西药费中药费化验费诊疗费手术费 检查费其他费用 合计（元）实际住院医药费补偿范围内费用核算补偿机构核算人（签字）核算实际补偿金额（元）核算实际补偿金额(大写)： 万 仟 佰 拾 元 角 分累计已补偿金额（元）5付款人（签字）领款人（签字）以下
7、内容由审核机构填写以下内容由审核机构填写审核机构审核人（签字）增减补偿金额（元）增减原因审核同意给付金额（元）审核同意给付金额(大写)： 万 仟 佰 拾 元 角 分注：1本表由发生住院的定点医疗机构或相关人员填写，一式三联，县合管办、补偿机构和患者各持一联，参合人员凭此登记表获得补偿；如病人在县外医疗机构就诊，本表也可由补偿机构填写（如县合医办，参照各地具体住院补偿规定） ；2 “出院诊断”使用新型农村合作医疗疾病分类代码 。参见卫生部新型农村合作医疗信息系统基本规范 ；3 “手术名称”根据卫生部新型农村合作医疗信息系统基本规范 ；4住院费用中各子项目的划分如与医院收费项目有差别，请按相近项归
8、类，不能归入的列入其它。常见费用项目归并如下：“床位费”包括“陪护费”；“中药费”包括“中草药”及“中成药”；“诊疗费”包括“诊察费”和“治疗费”，其中“治疗费”包括“输血费”、 “输氧费”、 “理疗费”、 “煎药费”；“手术费”包括“麻醉费”、 “接生费”；“检查费”包括“放射费”、 “B 超费”、 “CT 费”、 “MRI 费”、 “镜检费”、 “同位素”、 “心脑电图”、 “心电监护费”；其它各项不能归并费用，如“救护车”“特殊材料”等均归入“其他费用”；5 、 “补偿范围内的费用”：即“非自费项目费用”，包括“起付线”以下和“封顶线”以上的非自费项目费用。审核人审核人 填表人填表人 填
9、写日期填写日期 年年 月月 日日 联系电话联系电话 6表 6 河北省涿鹿县（市、区） 乡（镇）合作医疗门诊补偿汇总表（ 年 月）门 诊 补 偿体 检 补 偿门诊总费用门诊补偿 人次数总额其中药费实际门诊 补偿金额补偿人次实际补偿金额定点 机构 数当月累计当月累计当月累计当月累计当月累计当月累计序号机 构 级 别个人次人次万元万元万元万元万元万元人次人次万元万元AB123456789101112131村极2乡级7合 计管理机构负责人： 填表人： 电话： 填表时间： 年 月 日表 7 河北省涿鹿县（市、区） 乡（镇）合作医疗住院补偿汇总表（ 年 月）住院总费用 补偿总人次住院总床日数 总额其中药费
10、实际住院补偿金额定点 机构 数 当月累计当月累计当月累计当月累计当月累计序号机构 级别个人次人次床日床日万元万元万元万元万元万元1乡级2县级83县以 上合 计管理机构负责人： 填表人： 电话： 填表时间： 年 月 日表 8 河北省涿鹿县 乡（镇） 合作医疗门诊统筹补偿汇总表（ 年 月）门 诊 补 偿补 偿门诊总费用门诊补偿 人次数总额其中药费门诊补偿 范围金额补偿人次实际补偿金额定点 机构 数当月累计当月累计当月累计当月累计当月累计当月累计序号机 构 级 别个人次人次万元万元万元万元万元万元人次人次万元万元AB1234567891011121391村极2乡级合 计管理机构负责人： 填表人： 电话： 填表时间： 年 月 日表 9 河北省涿鹿县 乡（镇）合作医疗大额慢性病门诊补偿汇总表（ 年 月）门 诊 补 偿补 偿门诊总费用门诊补偿 人次数总额其中药费门诊补偿 范围金额补偿人次实际补偿金额定点 机构 数当月累计当月累计当月累计当月累计当月累计当月累计序号机 构 级 别个人次人次万元万元万元万元万元万元人次人次万元万元AB12345678910111213101乡极2县级合 计管理机构负责人： 填表人： 电话： 填表时间：
