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1、附件5 国家级慢性病综合防控示范区现场考评附表表1 死因监测现场抽查记录表县（市、区）名称： 抽查的医院名称： 1. 医疗机构网络直报审核率： %抽查2011年度网络直报的20个死亡报告个案按照网络直报要求进行审核的个案数： 个2. 2011年度死亡报告漏报率： %死亡个案数： 个，上报死亡个案数： 个3. 不明原因死亡构成： %，ICD-10编码错误率： %抽查2011年度20张死亡报告卡,与数据库核对不明原因死亡个案数： 个，ICD-10编码错误个案数： 个注：（1）漏报率：现场抽查20例医疗机构留存的死亡医学证明书存根联/出入院登记本“转归”信息，与上报数据库核对结果，未查找到的为漏报，
2、计算漏报率。（2）编码错误率：现场抽查20张死亡医学证明书，重点判断“根本死因”的选择以及编码是否有误。考评员（签名）： 日期： 年 月 日 表2 各级医疗机构心脑血管病事件报告现场抽查记录表县（市、区）名称： 医疗机构名称是否有报告制度是否有登记簿抽查事件发生数核实事件报告数其他资料（如文件、照片）注：现场抽查医疗机构2011年度心脑血管病事件报告20例。考评员（签名）： 日期： 年 月 日表3 宣传资料技术支持现场抽查记录表县（市、区）名称： 社区卫生服务中心（或乡镇卫生院）名称： 1. 每年提供印刷资料和宣传栏模板数： 种；2. 每年提供公众健康咨询活动核心信息数： 种，每次核心信息覆盖
3、慢性病防控领域内容（列出主要的三项）：1) 2) 3) 3. 每年围绕慢性病防控的音像资料模板数： 种，涉及慢性病防控领域（列出主要的三项）：1) 2) 3) 4. 每年提供健康知识讲座（慢病领域）的参考教案： 次，参考教案的名称（列出主要的三项）：1) 2) 3) 考评员（签名）： 日期： 年 月 日表4 社区宣传和支持环境现场核查记录表县（市、区）名称： 核查社区名称： 1. 是否有健身场所或健康教育活动室： ；2. 是否开展社区健康讲座： ，如果开展，每年 次，每次 人；3. 社区否有宣传栏： ，如果有， 月更新1次宣传内容； 4. 社区卫生服务中心可提供 种宣传材料，其中 种覆盖慢性病
4、防控内容； 5. 社区每星期播放宣传视频 次。考评员（签名）： 日期： 年 月 日 表5 儿童青少年健康促进现场抽查记录表县（市、区）名称： 学校（幼儿园）名称是否开展健康教育课（查阅课程表）是否有健康教育教案慢病防控内容课时占总课时比例其他资料（如文件、照片）考评员（签名）： 日期： 年 月 日表12 小学口腔卫生工作开展情况现场抽查表县（市、区）名称： 学校名称开展类别龋齿填充率窝沟封闭率其他资料（如文件、照片）注： （1）开展类别选填龋齿充填或窝沟封闭；（2）抽查患龋儿童和窝沟封闭适龄学生各10名，两率在60%及以上即为通过核查。考评员（签名）： 日期： 年 月 日表6 机关、企事业单位
5、工间操活动现场核查记录表县（市、区）名称： 单位名称单位性质是否有工间操制度工间操场所每天工间操时间其他资料（如文件、照片）注：单位性质1=机关，2=事业单位，3=大型企业，4=中型企业。考评员（签名）： 日期： 年 月 日表10 机关、企事业单位职工体检/高危人群管理现场抽查记录表县（市、区）名称： 单位名称单位性质是否为职工体检几年1次高危人群是否建立健康档案是否对高危人群实施管理其他资料（如文件、照片）注：单位性质1=机关，2=事业单位，3=大型企业，4=中型企业，记录建档和管理单位名称。考评员（签名）： 日期： 年 月 日 表71 “示范社区”现场抽查记录表创建要求是否完成1.环境整洁
6、。2.有固定的宣传栏、橱窗等健康教育窗口。3.有健康教育活动室。4.有促进身体活动的专门场地和多种活动设施。5.每年开展3种以上居民广泛参与的健康生活方式活动，如知识竞赛、健康膳食设计比赛、健身比赛、健康家庭评选等。6.每年为每户居民发放1种以上健康生活方式宣传材料。7.每年开展4次以上健康生活方式相关知识讲座。8.利用固定宣传栏或橱窗开展“健康一二一”知识宣传，定期更换宣传内容。9.健康教育活动室提供5种以上可供群众取阅的健康生活方式宣传材料，有身高体重计、腰围尺、壁挂BMI尺、膳食宝塔挂图等设施，有控油、限盐等支持工具展示。10. 社区内有3个以上群众性健身活动团体。考评员（签名）： 日期
7、： 年 月 日表72 “示范单位”现场抽查记录表创建要求是否完成1.有促进健康生活方式的相关制度，如：工间操制度、健身制度。2.有促进健康生活方式的激励机制。3.每年为职工进行1次体检，掌握职工基本健康状况和生活方式基本情况。4.有促进身体活动的场地及设施，或有经费支持职工到公共场所开展健身活动。5.张贴、发放“健康一二一”宣传材料，展示健康生活方式行动支持工具和食物能量模型。在适宜场所设置健康小贴士，倡导健康生活方式。6.开展爬山、体育比赛、运动会等不同形式的群体性健身活动，每年至少开展1次。7.每年至少组织1次健康膳食知识竞赛。8.组建2个以上的健身或运动团队，如乒乓球队、羽毛球队。9.每
8、年为职工至少开展2次健康生活方式相关知识讲座。10.为单位职工发放健康生活方式宣传资料与支持工具（控油壶、限盐罐、BMI尺、腰围尺、计步器等）。考评员（签名）： 日期： 年 月 日表73 “示范食堂”现场抽查记录表创建要求是否完成1.取得食品卫生许可证，并且达到食品卫生量化分级管理等级B级以上，有效执行餐饮业食品卫生管理办法的管理规定。2.管理人员和工作人员每半年累计接受2小时以上的合理膳食知识培训。3.厨师应掌握制作低盐少油菜肴技能。4.以食堂为主体，适时开展职工营养健康厨艺比赛、膳食知识问答等活动，提高职工健康生活方式行为能力。5.利用张贴画、板报、电子屏幕等形式，宣传膳食营养健康知识，营
9、造食堂营养健康氛围。6.通过摆放体重计、BMI尺、食物模型、膳食平衡宝塔等方式，指导职工合理膳食、吃动平衡。7.食堂内有可自由取阅的健康生活方式宣传资料。8.菜肴、主食品种丰富，少量多样；保证粗加工粮食类、薯类的供应；提供并鼓励奶类、豆类、新鲜果蔬消费；提供主要菜品的营养特点，指导职工选择。9.控制膳食中油盐用量，记录油、盐的购买量和使用量，控制每份菜肴的油、盐用量，并逐步减少，以达到食用油推荐量（25-30克/人/天）、食盐推荐量（5克/人/天）的标准。考评员（签名）： 日期： 年 月 日表74 “示范餐厅”现场抽查记录表创建要求是否完成1.取得食品卫生许可证，并且达到食品卫生量化分级管理等
10、级B级以上，有效执行了餐饮业食品卫生管理办法的管理规定。2.餐厅努力培养专职或兼职营养配餐人员，负责营养配餐和管理，科学指导餐厅采购、配料和加工，帮助顾客正确选餐。3.管理员、厨师、服务人员每半年累计接受2小时以上合理膳食知识培训。4.厨师应掌握制作低盐少油菜肴技能。5.有膳食宝塔等合理膳食宣传内容的张贴画、板报、电子屏幕等宣传形式，营造餐厅营养健康氛围。6.餐桌上有可自由取阅的健康生活方式宣传资料。7.利用桌布、餐具包装等多种途径开展健康生活方式知识宣传。8.餐厅工作人员引导顾客选择低盐少油膳食。9.菜谱标示菜谱能量，有条件的餐厅可标注各类营养成分，服务人员能主动介绍菜品营养特点，引导消费者
11、合理选择膳食。把新鲜水果、奶类和饮用水作为餐厅供应的一部分。10.菜谱中有供不同人数食用的平衡膳食套餐。考评员（签名）： 日期： 年 月 日表8 人群相关知晓率现场拦截记录表县（市、区）名称： 拦截地点： 1. 您知道食品营养标签（营养成份）吗？ 知道 不知道2. 您知道慢性病高危人群的标准（或什么样的人容易得慢性病）吗？ 知道，请说出1-2个标准 ， 不知道3. 您知道自己的体重吗？ 知道，大约 公斤 不知道4. 您知道自己的腰围吗？ 知道，大约 尺 不知道5. 您知道自己的血压吗？ 知道，大约 / mmHg 不知道6. 您知道自己的血糖吗？ 知道，大约 mmol/L 不知道7您是否听说或者
12、参与过社区组织的全民健康生活方式活动？是 否8您是否参加过社区组织的健康讲座？是 否9您是否拿到过社区或卫生部门发放的各种健康工具？是 否10您是否听说或者参加过社区组织的健康自我管理小组的活动？是 否注：随机拦截10名居民。考评员（签名）： 日期： 年 月 日 表9 各级医疗机构35岁以上首诊测血压现场抽查表县（市、区）名称： 医疗机构名称是否有首诊测血压制度是否有门诊记录查看门诊首诊记录数测血压人数首诊测血压率其他资料（如文件、照片）考评员（签名）： 日期： 年 月 日 表11 自助检测点设立和检测器材配备情况现场抽查记录表县（市、区）名称： 自助检测点所在地名称设立时间设立位置身高测量体
13、重测量腰围测量血压测量血糖测量其他资料（如文件、照片）考评员（签名）： 日期： 年 月 日 表13 社区慢性病规范化管理情况现场抽查表县（市、区）名称： 社区名称高血压/糖尿病管理人数规范管理人数控制人数是否信息化规范管理率控制率其他资料（如文件、照片）考评员（签名）： 日期： 年 月 日 表14 社区慢性病患者自我管理小组活动情况现场抽查表县（市、区）名称： 社区名称（或小组名称）活动地点活动频率活动记录活动海报参加人员签到名单其他资料（如文件、照片）考评员（签名）： 日期： 年 月 日表15 无烟医疗卫生机构评估标准评分表区县名称： 医疗卫生机构名称： 评估标准分值得分一、成立控烟领导组织
14、，将无烟机构建设纳入本机构发展规划10分1本机构有控烟领导小组，并职责明确（2分）22各部门有专人负责控烟工作，并职责明确（2分）23将控烟工作纳入本机构的工作计划（包括资金保障）（3分）34本机构领导班子成员不吸烟（3分，有1位成员吸烟扣1分，扣完为止）3二、建立健全控烟考评奖惩制度5分1.本机构有控烟考评奖惩制度（1分）12.有控烟考评奖惩标准（2分）23.有控烟考评奖惩记录（2分）2三、所属区域有明显的禁烟标识，室内完全禁烟35分1.本机构所属管辖区域至少在入口处、等候厅、会议室、厕所、电梯、楼梯等区域内有明显的禁烟标识（12分，缺1处扣2分，扣完为止）122.本机构室内场所完全禁止吸烟
15、（13分，每发现1个烟头扣1分，发现吸烟者无人劝阻1次扣1分，扣完为止。如工作人员室内抽烟，发现1个扣2分）133.设置室外吸烟区（尽量远离密集人群和必经通道）（3分），有明显的引导标识（2分）54.机构员工不得穿工作服在吸烟区吸烟（5分，发现1个扣5分）5四、设有控烟监督员和巡查员10分1.机构内设有控烟监督员和巡查员（2分）22.对控烟监督员和巡查员进行相关培训，并有培训记录（3分），有定期监督、巡查记录（5分）8五、开展多种形式的控烟宣传和教育10分1.有固定的控烟宣传栏、板（如院内电视、展板、宣传栏、标语等）(3分)32.有相关控烟传播材料（如海报、折页、健康处方等）（4分）43.有大
16、众控烟宣传活动（如讲座、咨询等）（3分）3六、明确规定全体职工负有劝阻吸烟的责任和义务5分1.有对职工进行控烟知识相关培训（包括劝阻技巧等），并有培训等记录（2分）22.有劝阻工作相关记录及相关制度（3分）3七、鼓励和帮助吸烟职工戒烟5分1.掌握机构所有员工吸烟情况（2分）22.对员工提供戒烟服务（3分）3八、所属区域内禁止销售烟草制品5分1.医疗卫生机构内商店、小卖部不出售烟草制品（5分）5九、医务人员掌握控烟知识、方法和技巧，对吸烟者至少提供简短的劝阻和戒烟指导10分1.医务人员了解吸烟的危害和戒烟的益处（4分）42.相关科室的医生掌握戒烟方法和技巧（4分）43.相关科室的医生对门诊、住院病人中的吸烟者进行劝阻和戒烟指导并有记录（2分）2十、医疗机构在相应科室设戒烟医生和戒烟咨询电话5分1.设有戒烟门诊或在相应科室设戒烟医生（2分），并有工作记录（1分）32.设有戒烟咨询电话并有工作记录（2分）2总分100评分说明：1. 无烟医疗卫生机构评估标准评分表总分为100分，达标标准为80分。2. 公共卫生机构和卫生行政部门不对第九、十项进行评估，总分85分，达标标准为68分。3. 第一至八项标准中有1项为0分，即视为不达标。考评员（签名）： 日期： 年 月 日
