贫困精神病患者服药救助项目申请表

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1贫困精神病患者服药救助项目申请表贫困精神病患者服药救助项目申请表省 市 20112015 年度姓名性别男 女 民族出生 年月身份 证号联系 电话家庭 地址邮政 编码疾病诊断诊断机构 名称监护人姓名与患者 关系电 话监护人家庭地址邮 编家庭经 济状况1.家庭人均收入低于当地城乡居民 最低生活保障线 2.农村领取社会救济金 3.家庭经济困难 户 口 类 别农业户口 非农业户口 享受医疗 保险情况1.享受城镇职工基本医疗保险 2.享受城镇居民基本医疗保险 3.享受新型农村合作医疗保险 4.享受医疗救助 5.享受其他医疗保险 6.无医疗保险 个人或 监护人 申 请 申请人： 年 月 日居（村） 委会 意见审核人： 公 章 年 月 日乡镇(街 道)残联 意见审核人： 公 章 年 月 日县（市、 区） 残联审批 意见审核人： 公 章 年 月 日注注：1、本表由申请人填写，申请人为患者本人或其法定监护人。 2、申请人提出申请时需携带本人身份证或户口本及复印件、疾病诊断证明及复印件、 城乡最低生活保障证明或农村社会救济金领取证明及复印件。 3、本表及有关证明复印件由县（市、区）残联存档。