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附 件 带病回乡退伍军人审批表姓 名身份证号居住地址联系电话服役起止时间照片服役部队及所任职务军队医院证明记载申请人 所患慢性病情况年 月 日 单位出具的 材料，证明申请人在部队所患 病种为：近期地方县级以上医院慢性 病就诊病历复印件及相关医 疗检查报告、诊断结论情况年 月 日 单位出具的 材料，证明申请人现在所患 病种为：县级民政部门 审核意见经审查，申请人提交的材料符合民发2009166 号规定，其证明中所患病种为军人残疾等级评定标准（试行）（民发2006110 号） 级 条所列慢性疾病，同意上报。负责人： 年 月 日（盖章）省辖市民政局 指定医院检查结论1、申请人提交的军队医院证明其所患病种 的现实情况：2、所患病种为军人残疾等级评定标准（试 行）（民发2006110 号） 级 条所 列慢性疾病。检查医生： 年 月 日（医院盖章）省辖市民政局 审批意见负责人： 年 月 日（盖章）省民政厅 备案意见负责人： 年 月 日（盖章）注：1、本表“军队医院证明记载申请人所患慢性病情况”栏为民发 2009166 号文件第二条第（四）款所要求内容；2、 “近期地方县级以上 医院慢性病就诊病历复印件及相关医疗检查报告、诊断结论情况”栏 为民发2009166 号文件第二条第（五）款所要求内容；3、本表用 A4 纸，由各地自行印制。
