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1、胸痛的胸痛的诊断思路及处理原则诊断思路及处理原则烟台山医院心内科烟台山医院心内科烟台山医院心内科烟台山医院心内科左鲁宁左鲁宁1.胸痛常见的病因及1.胸痛常见的病因及诊断流程诊断流程2.常见的胸痛危急重2.常见的胸痛危急重症症症症3.烟台山医院胸痛中3.烟台山医院胸痛中心优势心优势胸痛胸痛-医师的挑战医师的挑战“胸痛”是急诊科或心内科常见的就诊症状，涉及多个器官系统， 与之相关的致命性疾病包括急性冠状动脉综合征（ACS）、肺栓塞、主动脉夹层和张力性气胸等，快速、塞、主动脉夹层和张力性气胸等，快速、准确地鉴别诊断心源性和非心源性胸痛是急诊处理的难点和重点。胸胸痛痛的的常常见见病病因因胸胸痛痛的的常
2、常见见病病因因胸痛的常见原因胸痛的常见原因冠心病肋软骨炎(急性冠脉综合征、稳定性心绞痛)肋间肌肉拉伤心肌炎、心包炎颈胸脊髓病变瓣膜/流出道疾病胃肠道疾病胃肠道疾病(主动脉瓣窄/漏、二尖瓣脱垂、HCM)返流性食管炎、裂孔疝血管源性血管源性胃粘膜撕裂、消化性溃疡血管源性血管源性胃粘膜撕裂、消化性溃疡主动脉夹层食管破裂、胰腺炎肺栓塞胆绞痛肺源性肺源性其它原因其它原因胸膜刺激带状疱疹(感染、炎症、浸润)胸壁肿瘤气胸植物神经功能紊乱国外有一个回顾性研究发现，在最后确诊为急性冠脉综合征的15,608 名急性胸痛病人中，有2,992人在急诊科被诊断为非心源性胸痛。另一个研究则显示，将近3在急诊室被诊断为 “
3、非心源急性胸痛的误诊急性胸痛的误诊另一个研究则显示，将近3在急诊室被诊断为 “非心源性胸痛” 的病人，在回家后30天内发生了恶性心脏事件。收入院的胸痛患者中，只有10-15被诊断为急性心肌梗死,约70的患者最终除外ACS或未发现任何疾病。尽管如此，仍有5的ACS患者因症状不典型而从急诊出院，其中16的患者因不适当出院导致失去救治机会而死亡。急性胸痛的对策急性胸痛的对策对危及生命的胸痛一旦确诊，即应纳入快速通道。首先快速排除最危险、最紧急的疾病12对不能明确诊断的病人应常规留院观察，严防发生离院后猝死等恶性事件。4剔除低危胸痛，避免盲目住院，降低医疗费用3胸痛诊断流程胸痛诊断流程胸痛症状：胸痛症
4、状：强度？持续时间？部位？牵涉痛？因动作/体位而变化？因进食改变？对硝酸甘油反应？表浅性疼痛内脏性疼痛肌肉源性神经源性皮肤源性心源性非心源性缺血性非缺血性急性心肌梗死急性冠脉综合症心肌炎心肌病心包炎肺源性消化道源性主动脉纵隔精神源性胸痛诊断胸痛诊断-病史及症状学提示（病史及症状学提示（1）患病年龄青壮年-结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、风心病40岁以上的患者-心绞痛、心肌梗死与肺癌症状特征症状特征局部性疼痛、胸壁疼痛-肋骨骨折、肋软骨炎局部红、肿、热表现-炎症性疾病水泡成簇沿肋间神经分布-带状疱疹胸骨后疼痛伴有进食或吞咽困难-食管及纵隔病变胸痛诊断胸痛诊断-病史及症状学提示（病史及症状学提示
5、（2）症状特征心前区及胸骨后或剑突疼痛并且疼痛往左肩、左臂内侧放散-心绞痛经休息或服硝酸甘油后疼痛不缓解-急性心梗经休息或服硝酸甘油后疼痛不缓解-急性心梗胸痛剧烈并且向下转移至腹部、腰部及两侧腹股沟或下肢-主动脉夹层一侧胸痛-自发性气胸，肺梗塞疼痛因呼吸运动或咳嗽加重-胸膜炎胸痛诊断胸痛诊断-既往史既往史冠心病或有高龄、长期高血压、高脂血症、糖尿病史、吸烟史等高危因素-心绞痛或心肌梗死长期高血压而且控制不佳，伴或不伴动脉粥样硬化、心导管手术操作史-急性主动脉综合征本人或家族成员中有马凡综合征病史、梅毒病史本人或家族成员中有马凡综合征病史、梅毒病史患者-主动脉瘤近期骨科手术或骨科外伤史、长期卧床
6、史-肺动脉栓塞心梗病情稳定后患者、尿毒症患者排除心梗后-心包炎胸痛诊断胸痛诊断-体征（体征（1）新发心脏杂音-乳头肌缺血后功能异常所导致瓣膜功能不全长期存在心脏杂音-肥厚性心肌病、主动脉狭窄、心脏瓣膜疾病双上肢血压差值超过30mmHg-主动脉夹层心包摩擦音-心包炎脉压差减少、奇脉、颈静脉充盈怒张-缩窄性心包炎胸痛诊断胸痛诊断-体征（体征（2）肺部啰音-肺部感染/胸膜摩擦音-胸膜炎胸痛伴呼吸困难出现异常呼吸音下降-肺栓塞呼吸音消失、叩诊呈鼓音-自发性气胸上腹部压痛、Murphy征阳性-消化系统疾病上腹部压痛、Murphy征阳性-消化系统疾病胸壁局部压痛注意外伤或肋软骨炎，沿神经走行方向分布的皮疹
7、-带状疱疹胸痛诊断胸痛诊断-辅助检查辅助检查心电图检查、心肌酶学检查负荷心电图、负荷心脏彩色多普勒检查及心肌核素扫描急诊PCI 急诊PCI 超高速CT、MRI、血管造影血气分析、D-二聚体检测急诊胸痛诊治急诊胸痛诊治完善的胸痛鉴别诊断完善的胸痛鉴别诊断-高危至低危高危至低危高危-需要紧急处理急性冠脉综合征、急性主动脉综合征、肺动脉栓塞、合并血流动力学严重异常的肥厚性心肌病及主动脉瓣狭窄、张力性气胸中危-有发生呼吸循环衰竭、气道梗阻的潜在风险中危-有发生呼吸循环衰竭、气道梗阻的潜在风险心脏、肺、纵膈及其附属器官的炎症/肿瘤/物理性疾病低危-一般不危及生命浅表结构炎症/外伤如带状疱疹、肋间神经炎、
8、肋软骨炎等急诊常见胸痛危急重症急诊常见胸痛危急重症急性冠脉综合征急性主动脉综合征急性主动脉综合征肺动脉栓塞急性冠脉综合征急性冠脉综合征ACS急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS）不稳定型心绞痛（Unstable Angina Pectoris，UA）非ST段抬高型心肌梗死（Non-ST-Elevated Myocardial Infarction，NSTEMI）急性ST段抬高型心肌梗死（ST-Elevated Myocardial 急性ST段抬高型心肌梗死（ST-Elevated Myocardial Infarction，STEMI）涉及冠脉斑块的不稳定及相应冠脉供血区域的急性严重缺血缺氧
9、甚至坏死。ACS的临床诊断的临床诊断诱因诱因：运动：运动,饱食饱食,情绪激动等劳力性因素。情绪激动等劳力性因素。部位部位:胸骨后。胸骨后。性质性质:压榨性压榨性,紧迫或烧灼感，疼痛剧烈，伴放射痛：可向左上臂紧迫或烧灼感，疼痛剧烈，伴放射痛：可向左上臂,颌部颌部, 背部或肩部放射。背部或肩部放射。伴随症状伴随症状：严重者可伴有呼吸困难出汗恶心呕吐眩晕面色苍白等：严重者可伴有呼吸困难出汗恶心呕吐眩晕面色苍白等。持续时间持续时间：心绞痛常持续：心绞痛常持续25分钟不超过分钟不超过15分钟，而心梗疼痛持分钟，而心梗疼痛持续时间较长。续时间较长。缓解方式缓解方式：心绞痛患者休息或舌下含服硝酸甘油后可迅速
10、缓解。：心绞痛患者休息或舌下含服硝酸甘油后可迅速缓解。非典型患者非典型患者：可表现为上臂，下颌部，背肩部，颈部，上腹部疼：可表现为上臂，下颌部，背肩部，颈部，上腹部疼初诊初诊突发、严重突发、严重的心前区疼的心前区疼痛痛初诊初诊突发、严重突发、严重的心前区疼的心前区疼痛痛缺血性胸痛的特点缺血性胸痛的特点评估评估通过病史、通过病史、体检迅速判体检迅速判定是否急性定是否急性冠脉综合征冠脉综合征？评估评估通过病史、通过病史、体检迅速判体检迅速判定是否急性定是否急性冠脉综合征冠脉综合征？非典型患者非典型患者：可表现为上臂，下颌部，背肩部，颈部，上腹部疼：可表现为上臂，下颌部，背肩部，颈部，上腹部疼痛为主
11、。痛为主。a.女性、老年人尤应注意，老年患者多表现为呼吸困难。女性、老年人尤应注意，老年患者多表现为呼吸困难。b.糖尿病患者可表现为无痛性心梗。糖尿病患者可表现为无痛性心梗。C.新发或与既往发作性质不同（如安静时发作程度严重、持续时新发或与既往发作性质不同（如安静时发作程度严重、持续时间长、既往缓解方式不能缓解等）的胸痛提示急性冠脉综合征可间长、既往缓解方式不能缓解等）的胸痛提示急性冠脉综合征可能。能。临床诊断要点临床诊断要点症状特点症状特点：缺血性胸痛。：缺血性胸痛。全面体检全面体检：血压（双侧）、脉搏、 详细的胸部和心肺检查 及胸腹部：血压（双侧）、脉搏、 详细的胸部和心肺检查 及胸腹部血
12、管杂音、 水肿。血管杂音、 水肿。临床诊断要点临床诊断要点症状特点症状特点：缺血性胸痛。：缺血性胸痛。全面体检全面体检：血压（双侧）、脉搏、 详细的胸部和心肺检查 及胸腹部：血压（双侧）、脉搏、 详细的胸部和心肺检查 及胸腹部血管杂音、 水肿。血管杂音、 水肿。ACS患者评估与处理流程（1）有提示ACS的症状肯定是ACS可能是ACS慢性稳定性心绞痛非心源性疾病根据相应的诊断治疗根据稳定性心绞痛治疗指南处理根据相应的诊断治疗治疗指南处理心电图不具诊断性/初次血清心脏标志物正常观察随访4-8h：心电图、心脏标志物非ST段抬高ST段抬高ST段和（或）T波改变/进行性胸痛/心脏标志物阳性/血液动力学障
13、碍评估做再灌注治疗根据急性心肌梗死诊断和治疗指南处理ACS患者评估与处理流程（2）观察随访4-8h：心电图、心脏标志物ST段和（或）T波改变/进行性胸痛/心脏标志物阳性/血液动力学障碍无胸痛复发/随访检查阴性缺血性胸痛复发/随访检查阳性证实ACS诊断ACS诊断结果阴性，证实非心源性疾病/ACS低危负荷试验诱发缺血如有缺血，考虑评估左心室功能预约门诊随访结果阳性，证实ACS诊断入院进一步诊断和治疗ACS危险度分层心肌损伤标志物及检测时间时间肌红蛋白时间肌红蛋白cTnCK-MBCK-MBcTnTcTnI开始升高时间（h）1-22-42-46（h）1-22-42-46峰值时间（h）4-810-241
14、0-2418-24持续时间（h）0.5-1.010-217-143-4UA及NSTEMI危险度分层组别心绞痛类别发作时持续cTnT/（危险性）ST压低幅度 时间cTnI 低初发、恶化劳力型1mm 20min 正常无静息时发作无静息时发作中A.1个月内出现的正常静息性心绞痛1mm 20min 或轻度B.梗死后心绞痛升高高A.48小时内反复发作静息性心绞痛1mm 20min 升高B.梗死后心绞痛NSTE-ACS早期处理中和a类推荐(1)确诊或十分可能NSTE-ACS患者阿司匹林（，A）如不能耐受阿司匹林，则氯吡格雷（，A）选择性处理策略选择性处理策略开始抗凝治疗（，A）可接受的治疗包括：依诺肝素或
15、普通肝素（，A）比伐卢定（，B）侵入性策略最初保守策略或不确定开始抗凝治疗（，A）可接受的治疗包括：依诺肝素或普通肝素（，A）磺达肝癸钠（，B）在血小板GPb/a受体抑制剂基础上加用依诺肝素或磺达肝癸钠（a，B）NSTE-ACS早期处理中和a类推荐(2)开始抗凝治疗（，A）可接受的治疗包括：依诺肝素或普通肝素（，A）比伐卢定（，B）PCI：加第2种抗血小板药物（，A）内科治疗：停用血小板GPb/a受体抑制剂，继用氯吡格雷CABG：维持阿司匹林（，A） ）PCI：加第2种抗血小板药物（，A）-氯吡格雷（，B） 或-血小板GPb/a受体抑制剂（，A）（优先替罗非班或依替巴肽）根据血管造影结果作进一
16、步分诊PCI： 氯吡格雷（如术 前未用）（，A）或普拉格雷（，B）或选择性应用血小板GPb/a受体抑制剂（，A）血运重建其指征和最佳时机及优先采用的方法（PCI或CABG）取决于患者的临床情况、危险分层、合并症及冠脉病变的严重程度。极高危患者（难治性心绞痛伴心功能不全、危及生命的室性心律失常、血流动力学不稳定）可紧急行CAG（2小时内）；高危患者，72小时内行CAG，根据情况进行血运重建治疗；对于GRACE评分大于140且合并Tn或ST-T变化的患者推荐早期侵入策略（2小时内）；对于最初稳定的高危患者，选择早期介入（12-24h）较延迟介入更为合理； 对于最初稳定且无严重合并症和血运重建禁忌患
17、者，最初可考虑保守治疗，以后的治疗决策可根据患者病情和意愿而定。病例1男性51岁发作性胸闷5-6年，加重4天既往糖尿病史TnT 3.120ng/mlTnT 3.120ng/mlD-二聚体（阴性）Glu 6.63mmol/LTCH 5.13mmol/L LDL-C 3.42 mmol/LHBA1C% 6.50急性主动脉综合征急性主动脉综合征急性主动脉综合征急性主动脉综合征-分类分类主动脉瘤真性主动脉瘤-血管局部的病理性瘤样扩张，瘤壁包括了正常动脉的三层结构假性主动脉瘤-内膜与中层破裂，瘤壁仅为外膜和/或血管周围的血凝块管周围的血凝块主动脉夹层内膜撕裂在血流冲击下沿主动脉的弹力层撕裂主动脉形成假腔
18、，假腔内压力进行性上升并最终破裂主动脉壁内血肿主动脉壁穿透性溃疡主动脉夹层主动脉夹层-分型分型DeBakey 型DeBakey 型DeBakey 型Stanford A型Stanford B型急性主动脉综合征急性主动脉综合征-病因病因主动脉动脉粥样硬化主动脉中层囊性坏死-常见于Marfan综合征炎症性病变-梅毒、结核、细菌、病毒-SLE自身免疫性疾病-SLE、白塞病外伤性因素-外伤、心导管手术急性主动脉综合征急性主动脉综合征-临床症状临床症状主动脉瘤侵蚀或压迫邻近组织引起胸痛或压迫症状；破裂时可出现剧烈胸痛并迅速致死主动脉夹层内膜撕裂性疼痛，夹层血肿形成，相关动脉闭塞所致相关症状（神经、循环、
19、消化），邻近组织受压双侧肢体测血压差增大超过30mmHg 夹层发生破裂时迅速出现严重休克并继而猝死主动脉壁内血肿及主动脉穿透性溃疡胸痛，有自限性，发生破裂的机会较少急性主动脉综合征急性主动脉综合征-辅助检查辅助检查X线检查心电图超声检查CTMRI超高速CT及MRI检查血管造影主动脉夹层主动脉夹层-辅助检查辅助检查急性主动脉综合征急性主动脉综合征-指南及流程推荐指南及流程推荐2010年ACC/AHA 胸主动脉疾病(TAD/AoD）诊断和治疗指南诊断流程治疗疗程TAD/AoD诊断流程诊断流程-认知认知评估及认知具有TAD/AoD风险的患者合并胸痛或腹痛症状晕厥发作灌注不足症状（神经系统、肠系膜、心
20、肌、肢灌注不足症状（神经系统、肠系膜、心肌、肢体缺血TAD/AoD诊断流程诊断流程-床旁风险评估床旁风险评估集中进行床旁检查前风险评估高危基础病：Marfan综合征、结缔组织病、阳性家族史、已知主动脉瓣膜疾病、近期主动脉内操作、已知主动脉瘤病史高危症状：突发性的撕裂样/刀割样锐痛高危症状：突发性的撕裂样/刀割样锐痛高危体征：奇脉、两侧肢体血压差增大、局灶性神经症状、新发主动脉瓣杂音、低血压或休克状态有以上任一项为中危，两项或以上为高危，余为低危TAD/AoD诊断流程诊断流程-诊断方案评估诊断方案评估低危：根据临床表现给予相应诊断方案，明确为其他疾病后改为其他方案治疗；如发现不可解释的低血压状态
21、或胸片下纵膈增宽则仍考虑进一步动脉影像学检查TAD/AoD中危：根据ECG、胸片、既往病史等资料进一步排除其他ECG特殊疾病，不能排除时尽快进行动脉影像学检查TAD/AoD高危：尽快安排外科会诊及进行动脉影像学检查（经食道心脏彩超、CT、MR）如果确诊急性主动脉综合征进入治疗流程不能确诊但无法完全排除，必要时再次复查影像学TAD/AoD治疗流程治疗流程-启动启动确诊后立即联系外科会诊，必要时安排机构间转诊双上肢血压评估、血流动力学指标监测、卧床休息非休克状态控制心率：静脉用受体阻滞剂（可选地尔硫卓或维拉帕米）目标心率60次/分目标心率60次/分镇痛：静脉用阿片类药物，目标为胸痛消失如经镇痛等处
22、理后收缩压仍120mmHg则给予静脉用血管扩张剂（硝普钠、乌拉地尔），目标为维持组织灌注的最低可耐受收缩压，一般要求120mmHg休克状态：抗休克，严密监护下尽快安排急诊手术TAD/AoD治疗流程治疗流程-手术手术可选外科手术或介入治疗手段主动脉壁内血肿及穿透性溃疡处理主动脉壁内血肿及穿透性溃疡处理积极的控制心率血压及抗动脉粥样硬化治疗手术处理-存在争议，术后复发机会较大发生破裂机会较少发生破裂机会较少通过血栓机化过程完成自身修复病例2男性，44岁突发胸痛1小时D-二聚体：3.5mg/LTnT0.003ng/mlTnT0.003ng/mlPRO-BNP5.50pg/mlMYO33.60ng/m
23、l肺动脉栓塞肺动脉栓塞肺动脉栓塞肺动脉栓塞-ECG （SQT）肺动脉栓塞肺动脉栓塞-指南及流程推荐指南及流程推荐高危表现：低血压、休克、晕厥及心脏停搏决定风险评估及后续处理流程可疑非高危肺动脉栓塞诊断流程可疑非高危肺动脉栓塞诊断流程可疑高危肺动脉栓塞诊断流程可疑高危肺动脉栓塞诊断流程病例3男性，73岁胸闷，憋气2天D-二聚体：6.14mg/LTnT0.085ng/mlTnT：0.085ng/mlPRO-BNP：473.30pg/mlTCH：5.29mmol/L LDL-C：3.53mmol/LCK-MB：28.6U/L烟台山医院胸痛中心优势烟台山医院胸痛中心优势2.出诊医师判读心电图2.出诊医
24、师判读心电图我院急诊出诊医师均为内科专业医师所有急诊医师已经接受心电图专项培训不需心内医师会诊，有效缩短D2BSTEMI出诊医师有资质判读心电图，确诊STEMI出诊医师有权启动导管室3.缩短D-B时间3.缩短D-B时间急性胸痛患者确诊STEMI后，直接送至导管室有效缩短D2B时间有效缩短D2B时间4.床旁快速检查仪4.床旁快速检查仪配备床旁TnT快速检查仪缩短TnT监测时间方便跟踪心脏生化标志物“周转时间”便于ACS患者危险分层便于ACS患者危险分层床旁超声检查5.通讯保障5.通讯保障与中国移动公司合作，建立急诊急救呼叫系统出诊医师可及时汇报患者病情，通知急诊科、心内科、介入医学科等专家进行会诊科、心内科、介入医学科等专家进行会诊为患者到达医院后的进一步抢救赢得时间6.网络宣传6.网络宣传烟台市广播电台烟台市广播电台1959年开播，24小时全天直播，覆盖人口约1200多万人，覆盖整个烟威地区乃至环渤海地区海地区胶东在线网站胶东在线网站2002年开通，综合性重点新闻门户网站，烟台市对内和对外宣传的重要窗口胸痛中心成果胸痛中心成果胸痛中心成果胸痛中心成果2011-2014年度急诊年度急诊PCI例数例数胸痛中心成果胸痛中心成果2011-2014年度年度D2B平均时间平均时间
