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1、第十篇 BPH 诊断治疗指南 目录第一节 概述第二节 良性前列腺增生的临床进展性第三节 良性前列腺增生的诊断第四节 良性前列腺增生的治疗第五节 良性前列腺增生的随访第一节 概述一、 定义良性前列腺增生（Benign prostatic hyperplasia, BPH）是引起中老年男性排尿障碍最为常见 的一种良性疾病。主要表现为组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生、解剖学上的前列 腺增大（Benign prostatic enlargement, BPE） 、尿动力学上的膀胱出口梗阻（Bladder outlet obstruction, BOO）和以下尿路症状（Lower urinary t
2、ract symptoms, LUTS）为主的临床症状。二、 流行病学组织学上 BPH 的发病率随年龄的增长而增加，最初通常发生在 40 岁以后，到 60 岁时大 于 50，80 岁时高达 83。与组织学表现相类似，随着年龄的增长，排尿困难等症状也 随之增加。大约有 50组织学诊断 BPH 的男性有中度到重度 LUTS。有研究表明似乎亚洲 人较美洲人更易于产生中-重度 BPH 相关症状。三、 病因学 BPH 的发生必须具备年龄的增长及有功能的睾丸两个重要条件。国内学者调查了 26 名清朝 太监老人，发现 21 人的前列腺已经完全不能触及或明显萎缩。但 BPH 发生的具体机制尚 不明确，可能是由
3、于上皮和间质细胞增殖和细胞凋亡的平衡性破坏引起。相关因素有：雄 激素及其与雌激素的相互作用、前列腺间质腺上皮细胞的相互作用、生长因子、炎症细 胞、神经递质及遗传因素等。四、 病理McNeal 将前列腺分为外周带、中央带、移行带和尿道周围腺体区。所有 BPH 结节发生于 移行带和尿道周围腺体区。早期尿道周围腺体区的结节完全为间质成分；而早期移行带结 节则主要表现为腺体组织的增生，并有间质数量的相对减少。间质组织中的平滑肌也是构 成前列腺的重要成分，这些平滑肌以及前列腺尿道周围组织受肾上腺素能神经、胆碱能神 经或其他酶类递质神经支配，其中以肾上腺素能神经起主要作用。在前列腺和膀胱颈部有 丰富的 受
4、体，尤其是 1 受体，激活这种肾上腺素能受体可以明显提高前列腺尿道阻力。前列腺的解剖包膜和下尿路症状密切相关。由于有该包膜的存在，增生的腺体受压而向尿 道和膀胱膨出从而加重尿路梗阻。前列腺增生后，增生的结节将腺体的其余部分压迫形成 “外科包膜” ，两者有明显分界。增生部分经手术摘除后，遗留下受压腺体，故术后直肠指 诊及影像学检查仍可以探及前列腺腺体。五、病理生理改变BPH 导致后尿道延长、受压变形、狭窄和尿道阻力增加，引起膀胱高压并出现相关排尿期 症状。随着膀胱压力的增加，出现膀胱逼尿肌代偿性肥厚、逼尿肌不稳定并引起相关储尿 期症状。如梗阻长期未能解除，逼尿肌则失去代偿能力。继发于 BPH 的
5、上尿路改变，如肾 积水及肾功能损害，其主要原因是膀胱内压力升高。六、临床表现、诊断及治疗LUTS 的临床症状包括储尿期症状、排尿期症状以及排尿后症状。储尿期症状包括尿频、尿急、尿失禁以及夜尿增多等；排尿期症状包括排尿踌躇、排尿困难以及间断排尿等；排 尿后症状包括排尿不尽，尿后滴沥等。引起 LUTS 的原因有很多，任何下尿路包括膀胱、膀胱颈、前列腺、尿道外括约肌以及尿 道中的一个或多个部分出现结构性或功能性的异常都会引起 LUTS，如 BPH、膀胱过度活动 症（OAB） 、尿路感染、尿道狭窄等；控制下尿路的神经通路，包括中枢和外周神经系统的 异常也会引起 LUTS，如神经源性膀胱尿道功能障碍等。
6、另外，一些心血管系统疾病、呼吸 系统疾病以及肾功能不全等也能引起 LUTS。其中，BPH 是中老年男性最常见的病因之一。通常人们把老年男性的 LUTS 都归因为前列腺疾病，特别是 BPH。但是，目前认为 BPH 引 起的 LUTS 只是所有老年男性 LUTS 的一部分，还应考虑膀胱其他疾病（如：OAB、逼尿肌 功能低下、间质性膀胱炎） ，肾脏疾病（如：肾小管功能障碍）以及神经系统的疾病（如： 下丘脑功能障碍） 。所以，需要泌尿外科医生用整体的观念来理解 LUTS。另外，有 LUTS 的 中老年男性还容易有性功能障碍，并且与 LUTS 的严重程度相关。东南亚的一项研究中，82%的 LUTS 男性
7、患者存在性功能障碍。因此，有学者将与前列腺有关的 LUTS、性功能障碍 （Erectile dysfunction, ED）和慢性盆腔疼痛综合征（Chronic pelvic pain syndrome, CPPS）统 称为下尿路功能障碍（Lower urinary tract dysfunction, LUTD） 。诊断 BPH 引起的 LUTS 需要根据症状、体格检查尤其是直肠指诊、影像学检查、尿动力学 检查及内镜检查等综合判断。而对 LUTS 的治疗除了对因治疗以外，越来越多的泌尿外科医 生开始重视 LUTS 的对症治疗。针对 LUTS 的多病因特征，在治疗上也应采用多样化的综合 治疗。
8、对病因明确的 LUTS，应尽可能采用对因治疗+对症治疗；对可知病因而无法治疗的 或者病因不明确的 LUTS 应采用对症治疗。目前，针对 BPH 引起的 LUTS，治疗上主要包括 观察等待、药物治疗及外科治疗；治疗目的是为减轻症状，改善生活质量，延缓疾病进展 以及预防并发症发生。第二节 良性前列腺增生的临床进展性多项研究证实 BPH 为一种缓慢进展的前列腺良性疾病，其症状随着患者年龄的增加而进 行性加重，并出现相应的并发症。一、BPH 临床进展性的定义BPH 的临床进展性是指随着病程的延长，BPH 患者的主观症状和客观指标进行性加重的趋 势。目前较为公认的 BPH 临床进展的内容包括：LUTS
9、加重而导致患者生活质量下降、最大 尿流率进行性下降、反复血尿、反复尿路感染、膀胱结石、急性尿潴留(Acute urinary retention, AUR)以及肾功能损害等，BPH 患者接受外科治疗是疾病进展的最终表现形式。二、临床进展性的评价1. LUTS 加重 生活质量主要通过 IPSS 来评价，随着 LUTS 加重，IPSS 逐渐增加，研究表明： BPH 患者的 IPSS 逐年增加，年平均增幅为 0.292 分不等。2. 最大尿流率进行性下降 尿流率是评判 BPH 临床进展性的客观指标之一，但其对膀胱出 口梗阻的诊断缺乏特异性。在 Olmsted county 研究中，对患者随访 6 年
10、，所有年龄组患者 的最大尿流率呈持续下降，平均每年下降达 2%，其中 40 岁年龄组每年下降 1.3%；70 岁以 上年龄组每年下降 6.5%。3 BPH 相关并发症的发生 反复血尿、反复尿路感染、膀胱结石、急性尿潴留以及肾功 能损害等为 BPH 进展的表现，其中急性尿潴留和肾功能损害为主要指标。MTOPS 研究的结 果提示：在 BPH 导致的严重并发症中，急性尿潴留发生率最高。急性尿潴留的发生是膀胱 功能失代偿的主要表现，为 BPH 进展的一个重要事件。多项研究表明急性尿潴留累计发生 风险为每年为 6.812.3。BPH 的临床进展与慢性肾功能不全之间存在着一定的关系。 一项研究显示 BPH
11、 患者的慢性肾功能不全发生率为 9%。4 BPH 手术治疗几率上升 手术治疗几率的上升是 BPH 临床进展性的标志。PLESS 相关研究结果显示：随访 4 年的安慰剂组中，7%的患者发生急性尿潴留，10%的患者需要接受 外科手术治疗。急性尿潴留为进行手术治疗的首要原因。三、BPH 临床进展的危险因素分析目前支持 BPH 具有临床进展性最为有力的研究是 Olmsted County、ALTESS 、PLESS 及 MTOPS 研究。众多的研究资料表明年龄、血清 PSA、前列腺体积、最大尿流率、残余尿量、 IPSS、前列腺慢性炎症、代谢综合征及膀胱内前列腺突出程度等因素与 BPH 临床进展性相 关
12、。1年龄 研究表明：BPH 患者 AUR 及需要手术的发生率随着年龄的增加而升高。Olmsted County 研究发现 7079 岁年龄段 AUR 的发生率比 4049 岁年龄段高 7.9 倍，70 岁以上男 性需要接受手术治疗的发生率为每年 10.9，而 4049 岁年龄段仅有每年 0.3。MTOPS 研究发现：安慰剂组中，年龄62 岁的 BPH 患者发生临床进展的可能性更大。2血清 PSA 国内外研究发现血清 PSA 可预测前列腺体积的增加、最大尿流率的改变以及 急性尿潴留发生的危险和需要手术的可能性。高血清 PSA 患者的前列腺体积增长更快； PLESS 研究显示：急性尿潴留的发生风险
13、和需要手术治疗的风险随着血清 PSA 升高而增加， 随访 4 年累计发生率分别为低 PSA 水平组(0.21.3ng/ml) 7.8%，高 PSA 水平组 (3.312.0ng/ml)19.9%。ALTESS 研究亦发现：PSA 基线水平高会增加 AUR 和 BPH 相关手术 风险。MTOPS 研究发现：血清 PSA1.6ng/ml 的 BPH 患者发生临床进展的可能性更大。3前列腺体积 前列腺体积可预测 BPH 患者发生急性尿潴留的危险性和需要手术的可能 性。PLESS 研究发现 BPH 患者急性尿潴留的发生和需要手术治疗的风险随着前列腺体积的 增大而增加，随访 4 年累积发生率分别为小前列
14、腺体积组(1441ml)8.9%，大前列腺体积 组(58150ml)22%。Olmsted County 研究发现前列腺体积30ml 的 BPH 患者发生急性尿潴 留的可能性是前列腺体积7 分的 BPH 患者发生急性尿潴留的风险是 IPSS7 分者的 4 倍。对于无 急性尿潴留病史的 BPH 患者，储尿期症状评分及总的症状评分均有助于预测 BPH 患者需要 接受手术治疗的风险。7前列腺慢性炎症 MTOPS 研究中对随机抽取的 1197 名患者组成的亚组进行基线时前列 腺穿刺活检，其中有 43%的患者合并有前列腺慢性炎症。该亚组中发生急性尿潴留的患者 均是活检提示前列腺慢性炎症的患者，无慢性前列
15、腺炎症的患者没有一例发生急性尿潴留。 因此，前列腺的慢性炎症可能是 BPH 临床进展性的预测因素之一。8代谢综合征 代谢综合征（Metabolic syndrome,MS）是多种代谢成分异常聚集的病理状 态，是一组复杂的代谢紊乱症候群。韩国延世大学医学院的一项研究显示：符合代谢综合 征诊断条件越多的患者，其具一个以上 BPH 进展危险因素的风险增加，前列腺体积31ml 或残余尿量39ml 的比例明显增加。提示代谢综合征可能是 BPH 临床进展的危险因素之一。9. 膀胱内前列腺突出度（Intravesical prostatic protrusion，IPP） 近年来的研究表明，经腹 超声通过中
16、线矢状面测量 IPP 可以预测急性尿潴留患者拔管失败的可能性。另有研究表明， IPP 超过 10mm 的 BPH 患者中，其前列腺体积、血清 PSA 值及残余尿量增加更显著，急性 尿潴留发生率更高，因此，IPP 超过 10mm 的患者有可能从早期外科干预中受益；新加坡 的一项研究甚至表明，IPP 作为膀胱出口梗阻的预测因子优于 PSA 和前列腺体积。因此， IPP 可能成为一个新的 BPH 临床进展的危险因素。此外，长期高血压(尤其是高舒张压)、前列腺移行带体积及移行带指数也可能与 BPH 的临 床进展有关。ALF-ONE 研究（一项涉及 29 个国家共 6523 名受试者的国际多中心研究的开 放式研究，其中包含 689 名欧洲男性）通过评价阿夫唑嗪每天 10mg 口服的长期有效性、 安全性及临床时效性发现：阿呋唑嗪治疗六个月，LUTS 改善不明显的患者，发生急性尿潴 留及 BPH 相关手术的风险明显增加41。因此，对部分 受体阻滞剂不应答可能是预示 BPH 疾病进展的一个重要的危险因素，它可以帮助筛选出高
