早产儿人生航程中的险滩及脑瘫防治

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1、早产儿人生航程中的险滩及脑瘫防治早产儿人生航程中的险滩及脑瘫防治北京首儿健高门诊部脑损伤医学干预中心北京首儿健高门诊部脑损伤医学干预中心倾心为早产儿保驾护航倾心为早产儿保驾护航任世光任世光如果您的孩子不足孕37周或出生体重不到2500克即来到人世，在人生的航 程中将面临许多险滩。早产及低体重儿，除因全身各个器官都未发育成熟，难 以适应子宫内外环境的骤然变化，喂养难、护理难、易发生诸多急性危重情况 外，还易发生影响终身的疾病，其中最重要的是： 脑瘫发生率明显增高脑瘫发生率明显增高 1996 年 JAMA 杂志报告，出生体重小于 1500g 发生脑瘫比正常儿高 60-75倍，智力发育迟缓高6-14

2、倍。 1998年美国医学论坛报报告，出生体重小于1500g发生脑瘫危险性比正常出 生体重儿高40-100倍。 美国国家卫生研究院（NIH）报道全国 7 万 5 千脑瘫儿中 50%为早产、宫 内发育迟缓等胎儿期因素引起。 国外一项调查报告, 37周早产儿占存活儿6.6%，占脑瘫40.4%； 28周早产 儿脑瘫患病率是足月儿的70倍。 美国加州统计，低体重儿占存活儿5.4%,占脑瘫47%； 1500g占存活0.7%， 占脑瘫28%。 美国出生体重低于 1500g 的脑瘫发生率 72- 80 年为 11.2%，92-94 年为 5.2% 我国 1995 年北京报告 830 例脑瘫 30%为早产儿。先

3、天性感染、颅内出血、黄疸均是脑瘫发生的独立高危因素，早产儿伴 有这些情况的比例明显高于正常出生体重儿。 如有学者报告,出生体重 2500g 的巨细胞病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒 特异性 IgG、IgM 明显高于正常出生体重组；出生低体重儿弓形虫 IgG、IgM 抗体阳性率 20%，而对照组仅 2.5%。 近年实验研究观察到，孕鼠子宫内接种细菌建成宫内感染的模型，证实宫 内感染确也是导致早产儿脑白质损伤的重要原因。研究还发现，宫内感染一旦 发生，即使马上用最有效的抗生素治疗，也不能避免胎儿脑白质的损伤，因此 预防最重要。 因早产儿脑室构造不成熟，血管构造相当脆弱，很容易破裂出血。统计显 示，出生

4、低体重儿并发室管膜下出血、脑室内出血比例增高。胎儿在子宫内由于处于氧分压偏低的环境，生成的红细胞数较多，出生后 多余的部分被破坏，并代谢成胆红素，而早产儿对胆红素的转运和代谢能力差， 容易出现黄疸。另外，早产儿血脑屏障的通透性高，胆红素容易从血液侵入脑 组织，对脑产生损害。 易发生可致盲的易发生可致盲的视网膜病变视网膜病变据世界卫生组织统计，早产儿视网膜病变已成为高收入国家儿童致盲的首 位原因。正常眼睛是一个球形结构。眼球壁的最内层为视网膜，也就是我们看到物 体的感光层，早产儿的视网膜血管容易出现病变，即在玻璃体内异常增殖。这 种异常结构一方面阻止了光线到达视网膜，影响了玻璃体的透明度，另一方

5、面 增殖组织会牵拉视网膜，引起视网膜的脱离，导致患儿失明。有吸氧史的早产 儿更易出现上述情况。研究还观察到，早产儿更易伴有斜视。部分患儿可因斜视严重影响视力。 其他疾病、异常发生率增加其他疾病、异常发生率增加国外长期随访还发现，出生低体重儿至学龄期视力差的比例高，患精神疾 病 的危险大，成年后糖尿病、心血管病发生率高等。 我国早产儿发生率为7.8，每年出生约2000万新生儿，其中早产儿约150 万。 我国婴幼儿脑瘫发生率约0.2%，早产儿脑瘫发生率约2.9%，如果不及早 干预，我国每年新增4万多早产儿脑瘫。 鲍秀兰教授领导的全国协作组研究证实，对早产儿从出生就开始干预，可 减少 3/4 早产儿

6、脑瘫发生，已发生的脑瘫，程度也明显为轻。 脑瘫的防治除各种高危因素预防外，对已出生有高危因素的孩子最有效的 防治方法就是从出生就开始的干预： 一一.按发育规律进行功能训练按发育规律进行功能训练 1. 0-3 个月 （1）视、听、触信息刺激:从出生后就开始觉醒时用语言、玩具、图卡、音乐 等进行视、听刺激。用亲切的目光注视、一直伴有语言的交流及用图卡、 实物等提高认知能力也应贯彻在以后。注视红球不好的，每天多次用红光 手电引导注视（注意需要眼科处理情况的早期发现） 。听反应差的加强声 音刺激（注意需要耳科处理情况的早期发现） 。触觉刺激主要采用抚触、 捏脊、婴儿体操等。视、听、触信息刺激不仅是提高

7、智能、建立良好情绪 的重要方法，也是运动功能训练的基础。 （2）前庭功能训练:可采悬吊被单内左右側翻、荡悠，举高高，摇篮/摇床，转 椅，充气大球训练等。这个月龄充气大球训练可进行俯卧及仰卧球上的颠、 滚。孩子俯卧球上，操持者扶压双大腿，亦可有助手协助扶持双臂。颠弹 大球同时和孩子亲切交流，待孩子放松后，上下、左右、顺时针、逆时针 滚动大球 3-5 分钟，再翻成仰卧同法进行。俯卧/仰卧球上的颠、转，不仅 可向前庭系统输入水平头正位各方向转动的信息，也促进头部控制及躯干 抗重力伸展。 （3）身体翻转及头部控制:扶持双腿/双臂由仰卧翻到側卧，用语言、玩具引导 孩子翻成俯卧，左右交替；翻成俯卧后引导肘

8、支撑及头部控制。头部控制 训练还可采拉坐及抱立位等。 （4）手握物:扶持双手中线相碰，将小物放在手中促手握、放。我国感觉统合失调小儿比例较高，如有报告 1622 名学龄儿童感觉统合严重 失调占 12.94%。脑损伤、脑瘫感觉统合失调的比例就更高。感觉统合训练多与 游戏相结合，不仅正常孩子愿意接受，更是需要长期训练脑损伤、脑瘫孩子的 理 想途径。欣喜游戏可以激发孩子放松地参加反复进行的训练。近年美国出版的 脑 瘫专著已将感觉统合治疗（Sensory integrative therapy）列为脑瘫主要治疗项目之 一。 感觉统合失调是多因素促成，婴儿发育早期各种感觉信息输入不够是主要 因素之一。在

9、科学育婴中，目前我国对视、听、触及本体觉的信息刺激已比较 重视，前庭觉信息的输入还不够，因此在育婴中应加强前庭信息的输入。前庭 系统由内耳的两个前庭感受器、脑干、小脑、前庭神经核组成，和大脑也密切 相关。内耳的两个前庭感受器是重力感受器和运动感受器。当头的位置发生变 化时，重力感受器中的小碳酸钙结晶体就离开原来的位置，运动感受器三对半 规管中液体就流动，将信息传至小脑、大脑。如果在婴儿期头部各种位置变化 的前庭信息输入充分，脑的统合功能就强，孩子就会有好的平衡及其他功能。 前庭觉不仅与平衡有关，还参与机体多方面的功能的完善，如前庭功能不好的 孩子，眼肌、颈肌运动亦有障碍，眼不能很好的注视和随物

10、移动，手眼协调功 能也差。还有报告，电生理检测显示以阅读、书写和拼写颠倒等障碍为特征的 综合征，主要是小脑-前庭系统功能障碍或病变。研究也显示，前庭-小脑功能 也影响情绪及认知能力的完善，情绪不稳、注意力欠佳、学习障碍、语言能力 不足、自闭等，前庭-小脑功能缺陷是因素之一。 已有不少研究证实，前庭信息的输入不仅能增强平衡功能，也可促进婴儿 多方面发展。有人用抱婴儿坐转椅的方法观察到，每周 4 次转椅刺激 4 周后， 该组比不坐及坐而不转两个对照反应、运动都发育好，在坐、爬、站、走方面 尤其明显，有学者证实，接受额外前庭刺激的早产儿体重上升快、不易哭闹、 睡眠好。充气大球协助的各种运动，可输入包

11、括头下位等各种体位及运动的前 庭信息，同时也输入触觉、本体觉、视觉、听觉等信息，是提高婴儿前庭功能、 感觉统合能力和运动功能的理想方法。在婴幼儿期，其他感统项目都不能安全 输入头下位的前庭信息，这使大球运动更加珍贵。 2. 4-6 个月 （1）用语言、玩具引导翻身 。 （2）用语言、玩具引不出翻身的加穴位刺激促进翻身，侧卧后如头后仰压推双 风池穴，否则按压上侧肩井或环跳穴。 （3）拉双臂由仰卧至坐位，训练控头及独坐；扶持坐或独坐弓背较显时可按压 双腰眼穴。 （4）用小玩具在孩子手、眼前引导其伸手抓。 （5）抱位髋关节屈伸训练 五个月时可抱住孩子骨盆直立位面朝前，用玩具、 语言引导弯腰及抬起动作

12、。 （6）感统训练中球上运动在先前动作基础上增加:侧卧上下滚 侧卧球上，扶 大腿及肩部上下滚，左右交替。侧卧球上的滚动，不仅可向前庭系统输入 水平头侧位滚动的信息，也促进躯干的侧弯功能。六个月加俯卧前后滚 时用玩具、语言引导双手交替向前够物及手掌打开扶地、从地面拣物，不 仅可向前庭系统输入头下位的信息，也促进保护性降落伞反射形成和手功 能的完善。六个月加扶坐颠弹并向前倾倒，引导坐位倾倒时双手向前的 保护性支撑。六个月加扶持孩子双腋部呈直立位，在球面蹦蹦跳，训练 下肢持重及膝、髋关节屈伸运动，为走、跳打下基础。良好习惯和情绪 的培养。翻身与爬相比，是成年以后还有的动作，是此阶段的重点项目。超过此

13、年 龄段还不会翻身，往往障碍翻身的异常在脑中形成较固定的模式，较难以正确模式取代。必须对抗异常于早期，引导正常运动于该出现时，翻身及其他功能 均是如此。穴位刺激促进翻身、俯爬的方法，比常用的腿控、臂控协助翻身及 推足俯爬等激发出的主动成分更多，因此效果也更好；比德国 Vojta 法刺激诱 发带更安全、易行。 3. 7-9 个月 （1）用语言、玩具引导俯爬。 （2）穴位刺激促进俯爬:肘支撑位,一前臂稍向前手背向上,固定该手同时按压该 侧肩井穴,引发上肢用力;同时或稍后屈对侧下肢,扶足拇趾蹬地同时按压该 侧涌泉穴。左右交替, 刺激俯爬。 （3）推足/推拉/俯爬模式促进俯爬。 （4）会俯爬后可用爬过

14、妈妈大腿等方法向膝手爬过渡。 （5）用扶持蹦蹦跳、扶站、靠站等锻练下肢持重。不能持重的用立板捆站协 助站立;经过一段捆站训练后,用玩具引导弯腰取物, 训练髋关节屈伸运动。（6）坐起训练锻练髋、膝关节屈伸,下肢持重,坐立位转换。完成不好可用坐 起椅协助。 （7）蹲起训练:蹲起姿势异常或完成不好，应予扶持,1 人扶双臂协助做蹲下、 起来动作,另两人坐于垫上用双足、双手扶持固定踝、膝关节在正确位置 上运动。扶迈步足跟不着地加扶蹲足前后重心转换。 （8）引导/扶持由卧/坐位向半跪位-立位转换。 （9）引导/扶持拇它/食指捏小物。 （10）口腔运动:面对面示范发音及咀嚼,用手邦助下颌活动,按揉咀嚼肌及相

15、关 穴位或用手指做口腔内按摩,利用“磨牙饼干“等促进咀嚼、吞咽、发音 等。 （11）感统训练中球上运动增加：扶坐颠弹并左右倾倒，引导坐位倾倒时双 手向侧面的保护性支撑。侧卧颠弹大球时，一手扶骨盆，一手扶肩，交 替做肩、骨盆向相反方向的牵拉，左右侧卧交替，锻炼体轴回转。扶持 孩子蹲于球面，颠弹大球同时做从足跟到足掌的重心转换，促进正确的迈 步时足跟先着地的正确动作。爬行不仅是更协调的移动，是以后立位移动和其他协调动作的基础，也有 助于认知能力的提高和情绪改善。美国哈佛地区调查，较晚会走的多没有经过 爬。临床总结出，会爬后爬行量不宜过多，一方面由于此阶段也是开始立位训 练的月龄，时间有限;另方面膝

16、手爬过多可致手腕关节变形。一般每日爬行总量 50-100 米较为适宜。1 岁后不会爬、走的孩子，主要应进行立位训练 。咀嚼等口腔运动是易被忽视的第三方面运动，咀嚼训练不仅有助于牙齿及 齿槽骨发育、有助营养改善，也给正确发音打下基础。 引导/扶持由卧/坐位向立位转换过程中，过渡的半跪位/跪立是必要的，但 作为训练项目跪立、跪走常弊多利少。跪立膝关节非正常持重、踝关节不持重， 此体位还可促进尖足。跪立、跪走可在脑中形成错误模式，干扰正常立位移动 模式建立或巩固 。 脑瘫的孩子，是否也可按照正常发育规律进行立位持重及行走训练，不同 学者意见不一。有的学者提出3 岁脑瘫患儿主要进行低、中难度训练，即头控、 翻身、俯爬、坐、膝立、跪行、辅助站立等；还有学者强调不论年龄，不会爬、 走的孩子,必需先要通过大量爬行训练，才能练习行走。通过实践我们体会，1岁内脑瘫只有按正常发育规律适时进行立位持重及行走训练，才能使大运动的 康复效果更好，才能避免只能爬行或跪行，甚至不能立位移动的重症残疾发生。 1 岁以上的脑瘫儿，必须根据具体情况、按