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佛山市顺德区医师执业注册健康体检表姓 名性别出生日期身份证号 工作单位出生地民族婚否近期二寸免 冠正面半身 彩色照片（加盖体检 医院公章）既往病史家族史裸眼视力矫正视力眼 疾眼色 觉左右医师意见：签名：听力耳疾鼻及鼻窦左右嗅觉咽耳 鼻 喉喉医师意见：签名：粘膜牙及牙龈口 腔 舌医师意见：签名： 呼吸次/分脉搏次/分血压/ mmHg发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管腹部包块内 科其 他医师意见：签名：1身 高 厘米体 重 千克皮 肤淋巴结头、颈甲状腺脊 柱四 肢肛 门生殖器外科其 他医师意见:签名：胸 片医师签名：心电图医师签名：肝功能检验师签名：乙肝两对半检验师签名：血常规血型检验师签名：辅助检查结果尿常规检验师签名：体检结果结果：（请在以下项目序号前打“”表示选定该项体检结果）健康或正常 一般或较弱 有慢性病 传染病传染期 精神病发病期 身体残疾说明：一、如选择上述结果，请继续在下列条例项目上用“”表示： 1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病 4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9其他： 二、如选择上述结果之一者，请具体说明： 体检医院盖章 医师签名： 体检日期： 年 月 日填报日期： 年 月 日执 业 机 构 意 见执业机构盖章负责人签名： 填报日期： 年 月 日（此表请双面复印，并到区属医疗单位进行体检）
