nosa事故管理培训课程

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1、NOSA 事故管理课程讲师：王川成事故管理课程讲师：王川成目录目录1、课程设置目的、课程设置目的 2、事故理论、事故理论 2、1事故定义 2、2事故管理 2、3事故致因理论 3、事故调查准备、事故调查准备 4、事故调查的实施、事故调查的实施 4、1状态分析 4、2收集信息 4、3数据分析 4、4整改措施计划 4、5审核 5、案例研究、案例研究1、课程设置目的、课程设置目的协助客户更好地导入协助客户更好地导入NOSA系统系统CMB253的第的第4部份（安健环事故记录和调查）。部份（安健环事故记录和调查）。 引导学员系统地理解事故管理理念。引导学员系统地理解事故管理理念。 培训学员掌握如下内容：培

2、训学员掌握如下内容： 解释事故调查的目的，原理和益处。解释事故调查的目的，原理和益处。 提前的计划是实施有效的事故调查的必要条件。提前的计划是实施有效的事故调查的必要条件。 实施事故调查。实施事故调查。 完成事故调查程序和报告所需的必要文件和报告。完成事故调查程序和报告所需的必要文件和报告。 依照调查发现依照调查发现,对所有区域进行评估。对所有区域进行评估。 鼓励员工提交事故报告。鼓励员工提交事故报告。2、事故理论、事故理论 2、1事故定义为了这个课程的目的，一个事故可能定义为： 当两个或多个危险相遇，引起对人员、工厂、材 料、设备或环境一定程度的破坏和伤害的一个非 计划、未预料的事件。定义定

3、义理解理解事故是非计划、未预料的事件； 其后果是造成了破坏或伤害； 包括人身伤害、职业病、设备损坏、环境 破坏事件。国家对伤亡事故管理的主要法规依据：2、2事故管理1.法律：安全生产法刑法消防法劳动法道路交通安全法等 2.国务院行政法规、规章制度及规范性文件生产安全事故报告和调查处理条例 （07年6月1日国务院375号令）关于特大安全事故行政责任追究规定 （国务院302号令）3.国家标准企业职工伤亡事故分类标准（GB6441-86）企业职工伤亡事故调查分析规则（GB6442-86）企业职工伤亡事故经济损失统计标准（GB6721-86）2、2事故管理我国对工伤事故的分类(国标GB6441-86)

4、 A.按伤亡事故致伤原因事故致伤原因分类(20类)11.冒顶片帮 12.透水 13.放炮 14.火药爆炸 15.瓦斯爆炸 16.锅炉爆炸 17.受压容器爆炸 18.其他爆炸 19.中毒和窒息 20.其他伤害1.物体打击 2.车辆伤害 3.机械伤害 4.起重伤害 5.触电 6.淹溺 7.灼烫 8.火灾 9.高处坠落 10.坍塌2、2事故管理我国对工伤事故的分类(国标GB6441-86) B.按受害者的伤害程度伤害程度将伤害分为3类(1)轻伤轻伤:指损失工作日105日的失能伤害(2)重伤重伤:指损失工作日105日的失能伤害(3)死亡：死亡：按生产安全事故报告和调查处理条规定分类（一）特别重大事故（

5、一）特别重大事故，是指造成30人以上死亡，或者100人以上重伤（包括急性工业中毒，下同），或者1亿元以上直接经济损失的事故； （二）重大事故（二）重大事故，是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故； （三）较大事故（三）较大事故，是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故； （四）一般事故（四）一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者2、2事故管理事故管理与安健环管理的关系： 由事故致因理论得知，有效的事故管理有利于安健环管理水平的

6、提升。事故管理与安健环管理的关系： 由事故致因理论得知，有效的事故管理有利于安健环管理水平的提升。危 险 源危 险 源安健环管理系统过程即事故预防安健环管理系统过程即事故预防事故管理系统过程即事故教训事故管理系统过程即事故教训风 险 评 估 不 足风 险 评 估 不 足缺 乏 控 制缺 乏 控 制个 人 和 工 作 因 素个 人 和 工 作 因 素不 安 全 的 行 为 和 条 件不 安 全 的 行 为 和 条 件意 外 事 件 的 发 生意 外 事 件 的 发 生保 险 或 未 保 险 的 成 本保 险 或 未 保 险 的 成 本伤 害 或 破 坏伤 害 或 破 坏2、2事故管理事故冰山理论

7、告诉我们：事故冰山理论告诉我们： 不但要注重伤害或损失事故，还要关注、管理和控制未遂 或轻微事件。60030101未遂/轻微财产损失较轻伤害严重伤害反应报告反应报告 - 损失已造成预防报告损失已造成预防报告 - 警告损失将会发生警告损失将会发生不安全行为不安全状态不安全行为不安全状态应该对事故进行分类并管理：A、人身事故、人身事故A1、未遂事件：险些但未发生人身伤害或设备损坏的事件；A2、微伤事故：进行了医治，损失工作日不到一天的事故；A3、轻伤事故：指损失工作日105日的失能伤害事故；A4、重伤事故：指损失工作日105日的失能伤害事故；A5、死亡事故：指发生了人员伤亡的事故。B、职业病事故、

8、职业病事故C、设备损坏事故、设备损坏事故（各单位根据实际进行分级）D、环境污染事故、环境污染事故（可以进行适当的分级）2、2事故管理NOSA安健环评星标准2、2事故管理安全安全健康健康环境环境伤残事故频率伤残事故频率 严重度标准严重度标准(率率)伤残疾病频率伤残疾病频率 严重度标准严重度标准 (率率)环保严重度指标环保严重度指标 (事故数事故数)FPDLWDRWDFIDDRDD重大事故重大事故NOSCAR 95 0.800 0.5 0.800 0.505* 91 1.00 0.5 0.75 1.00 0.5 1.004* 75 2.0 0.1 1.0 1.5 2.0 0.5 1.0 1.513

9、* 61 3.0 0.5 1.5 2.0 2.5 1.0 1.5 2.022* 51 4.0 1.0 2.5 3.0 3.5 2.0 2.5 3.031* 40 5.0 2.0 3.5 4.0 4.5 3.0 3.5 4.04星级星级 #得分得分 %DIFR %F 灾难 (Fatality)PD永久残疾 (Permanent Disability)LWD 损失工作 日 (Loss Work Day) RWD 限制工作日 (Restricted Work Day) IDD不可复原诊断疾病 (Irreversible Diagnosis Disease) RDD可复原诊 断疾病 (Reversib

10、le Diagnosis Disease)2、2事故管理NOSA综合五星系统的伤残事故频率综合五星系统的伤残事故频率Disabling Incident Frequency Rate （DIFR） 定义：） 定义： 不幸伤害事件、永久残疾事件、损失工作日事件、限制工作日事件、 健康不幸事件、不可复原诊断疾病事件和可复原诊断疾病事件的总数乘 200 000除以整个审核周期内全体员工的工作小时数。 审核周期：随总体员工的人数不同而变化 注注: 听力损伤事件不算在听力损伤事件不算在 DIFR内。 计算公式：内。 计算公式： (事故总数事故总数) X 200 000 DIFR = (12个月内或审核周

11、期内全体员工的工作小时数个月内或审核周期内全体员工的工作小时数)注意事项：注意事项： 1）每月对公司内部和承包商分开进行单独统计事件数、员工数、工时数；）每月对公司内部和承包商分开进行单独统计事件数、员工数、工时数； 2）数据收集、统计要准确，可以用电脑程序方便统计与计算）数据收集、统计要准确，可以用电脑程序方便统计与计算DIFR。2、2事故管理需要一个事故管理程序（标准），应包括但不限于以下 内容：（供参考）需要一个事故管理程序（标准），应包括但不限于以下 内容：（供参考） ?事故的定义与分类（分级）； ?明确需要报告的事故； ?明确事故报告流程； ?明确现场急救与现场保护； ?明确事故调查

12、组人员； ?事故调查的实施； ?事故原因（直接原因、基本原因）的分析； ?现场或作业风险评估； ?纠正与预防措施及实施跟踪； ?调查报告的填写； ?事故向上级或外部报告； ?事故统计（DIFR）； ?事故回顾。2、3事故致因理论海因里希因果连锁论海因里希因果连锁论(多米诺骨牌效应多米诺骨牌效应)社 会 环 境社 会 环 境人 为 失 误人 为 失 误不 安 全 行 为 或 条 件不 安 全 行 为 或 条 件事 故事 故伤 害伤 害人机轨迹交叉理论人机轨迹交叉理论 该理论认为：事故是人的不安全行为不安全行为和物的不安全状态不安全状态 同一时间、同一空间相遇时发生的。 人的不安全行为和物的不安全

13、状态是由间接原因和基本 原因造成的。人的 不安全 行为物的 不安全 状态事 故同一时间同一空间2、3事故致因理论基本原因基本原因间接原因间接原因直接原因直接原因遗传/环境/管理缺陷 人的缺点人的不安全行为设计/制造/缺陷故障/毛病物的不安全状态事事故故伤伤害害2、3事故致因理论穿孔理论穿孔理论风 险 评 估风 险 评 估管 理 与 控 制管 理 与 控 制个 人 和 工 作 因 素个 人 和 工 作 因 素行 为 和 条 件行 为 和 条 件意 外 事 件意 外 事 件伤 害 或 破 坏伤 害 或 破 坏危 险 源危 险 源保 险 或 未 保 险 的 成 本保 险 或 未 保 险 的 成 本事

14、故的预防系统是动态的（运动的）和有缺陷的（有穿孔）， 当运动时几个致命的穿孔恰好对上（成一直线），为危险源的 通过创造了条件，于是发生事故。事故的预防系统是动态的（运动的）和有缺陷的（有穿孔）， 当运动时几个致命的穿孔恰好对上（成一直线），为危险源的 通过创造了条件，于是发生事故。2、3事故致因理论NOSA因果模型因果模型危 险 源危 险 源风 险 评 估 不 足风 险 评 估 不 足缺 乏 控 制缺 乏 控 制个 人 和 工 作 因 素个 人 和 工 作 因 素不 安 全 的 行 为 和 条 件不 安 全 的 行 为 和 条 件意 外 事 件 的 发 生意 外 事 件 的 发 生保 险 或

15、未 保 险 的 成 本保 险 或 未 保 险 的 成 本伤 害 或 破 坏伤 害 或 破 坏01345626保险或未保险的成本保险或未保险的成本事故的最终结果经常由成本确定，无论是生命损失，还是财政损失，成 本通常划分为直接成本（保险）和间接成本（未保险）。保险成本保险成本 a. 医疗费用医疗费用 b. 员工的赔偿金，伤残救济金和死亡补助金员工的赔偿金，伤残救济金和死亡补助金未保险成本未保险成本 a. 培训新职工的费用培训新职工的费用 b. 调查时间的花费调查时间的花费 c. 未保险的医药费用未保险的医药费用 d. 法律费用法律费用 e. 公司形象公司形象 f. 检察检察 g. 受伤害人的时间

16、损失受伤害人的时间损失 h. 非受伤人员的时间损失非受伤人员的时间损失 i. 对工具，设备，产品，材料，建筑，生产力的破坏对工具，设备，产品，材料，建筑，生产力的破坏 j. 销售损失销售损失5伤害或破坏伤害或破坏事故的结果不可能预先精确确定，可以设计可能 的结果，为应急反应行动计划做准备。因此一个 事故的结果可能从根本没有损失到大范围的生命 和或财产损失而不同。4意外事件的发生意外事件的发生事故是先于伤害/破坏发生的事件。事故阶段，两个 或多个危险相遇从而导致对人，财产和/或环境的伤 害/破坏。3不安全的行为和条件直接原因不安全的行为和条件直接原因不安全行为（人）不安全行为（人） 人的因素包含了作业人员的不安 全行为或不符标准的操作。