口腔颌面外科学0601

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1、口腔颌面外科学口腔颌面外科学 06010601第一节 概论 （一）概念 肿瘤是人体正常组织细胞由于内在和外界致病因素长时间的作用，使细胞的遗传物质脱氧核糖核酸（DNA）产生突变，对细胞的生长和分裂失去控制而发生异常增生和功能失调所造成的一种疾病。 （二）口腔颌面肿瘤的分类及命名 口腔颌面部肿瘤是按其生长部位、组织来源和生物学特性进行分类和命名。通常分为良性肿瘤和恶性肿瘤两大类。需掌握的几个基本概念； 瘤 ：一般指良性肿瘤。如牙龈瘤、牙瘤、腺淋巴瘤等。个别以瘤命名的恶性肿瘤在前面均加“恶性”的定语，如恶性黑色素瘤、恶性淋巴瘤、恶性多形性腺瘤等等。 癌 ：来自上皮组织的恶性肿瘤通常称为癌。如舌鳞状

2、细胞癌、腺样囊性癌、下颌骨中枢性鳞癌等等。 肉瘤：来源于间叶组织的恶性肿瘤通常称为肉瘤。如骨肉瘤、横纹肌肉瘤、尤文肉瘤等等。 临界瘤：某些良性肿瘤形态上属良性，病程较长，但常浸润生长，切除后易复发。生物学行为介于良、恶性之间，具有恶性倾向而可能转变为恶性肿瘤的这类肿瘤。如成釉细胞瘤、乳头状瘤、多形性腺瘤等等。 囊肿和瘤样病变：虽不是真性肿瘤，但常具有肿瘤的某些生物学特性和临床表现。 口腔颌面部良性肿瘤以 牙源性及上皮源性肿瘤为多见 ，如成釉细胞瘤、多形性腺瘤等；其次为间叶组织肿瘤如管型瘤，纤维瘤等。口腔颌面部恶性肿瘤以上皮组织来源最多，尤其是鳞状上皮细胞癌最为常见，约占口腔颌面部恶性肿瘤 80

3、%（口腔恶性肿瘤约 90%）以上；其次为腺源性上皮癌及未分化癌；肉瘤发生于口腔颌面部者较少，主要为纤维肉瘤、骨肉瘤等。淋巴和造血组织来源的恶性肿瘤，如恶性淋巴瘤、白血病等也可首发于口腔颌面部，前者近年来增长趋势迅速。根据国际抗癌联盟（UICC）建议应用于临床的分类中，头颈部癌瘤正式分为七大解剖部位，即唇、口腔、上颌窦、咽（鼻咽、口咽、喉咽） 、唾液腺、喉和甲状腺，其中大多部位均位于口腔颌面部。 （三）口腔颌面肿瘤的致病因素 肿瘤病因至今尚未明了，一般认为是外来和内在的多种致病因素综合作用的结果。大多数恶性肿瘤的发生与环境因素有关，长期的临床观察与实验研究表明肿瘤的发生可能与下述致病因素有关。

4、1.外来因素 （1）物理因素：如热、损伤、紫外线、X 线及其他放射性物质，以及长期慢性刺激等因素。 如舌及颊黏膜癌，可发生于残根、锐利的牙尖、不良修复体等的长期、经常刺激的相应部位。唇癌多发生于长期吸雪茄烟和烟斗的人。灼伤可引起皮肤癌。临床上可看到在瘢痕基础上发生的“瘢痕癌” 。颌骨骨肉瘤患者往往可以发现有损伤史。唇癌及皮肤癌多发生于户外工作者，被认为是接受过量的紫外线辐射的缘故。X 线及放射性物质可诱发皮肤癌及骨肉瘤。 （2）化学因素：是肿瘤病因最早受到重视并被证实的因素。煤焦油、吸烟及酒精等均可致癌。 （3）生物因素：某些恶性肿瘤也可以由病毒引起，如鼻咽癌、恶性淋巴瘤，特别是 Burkit

5、t 淋巴瘤与 EB 病毒有关。近年来还证实了与艾滋病有关的免疫缺陷病毒（HIV）及与 T 细胞淋巴瘤有关的人类 T淋巴细胞病毒（HTLV）的存在。特别是近几年国内外的研究均证实：人乳头瘤病毒，特别是 HPV 16 是诱发人口腔黏膜鳞癌的相关病毒。（4）营养因素：与口腔癌发生有关的维生素主要是维生素 A、维生B 和维生素 E 类缺乏；在微量元素方面发现人体内硒（se） 、锗（Ge） 、铜（Cu） 、锌（Zn）等的含量与比值，以及胡萝卜素类化合物均与癌瘤的发生、发展有一定关系。 2.内在因素 （1）神经精神因素：包括严重的精神创伤、不正常的精神状态等，导致精神过度紧张，心理平衡遭到破坏，造成人体功

6、能失调，可能是肿瘤发生发展的有利因素。 （2）内分泌因素：内分泌功能紊乱可引起某些肿瘤。例如患乳腺癌及宫颈癌后，发生口腔及口咽癌的机会均大大增加；有人报道女性唾液腺癌患者再发生乳腺癌的危险为正常人的 8 倍，说明内分泌失调对肿瘤的发生和发展也有一定的关系。 （3）机体免疫状态：在人体与动物实验性癌瘤中均已证实存在着肿瘤抗原与免疫反应。一般认为，机体的抗癌免疫反应是通过免疫监视作用来实现的，其中又以细胞免疫为主。口腔颌面部恶性肿瘤患者的免疫功能（包括皮试与淋巴细胞转化率）无论在早期或晚期患者都有下降，而以晚期病例尤为显著。 （4）遗传因素；癌症患者可有家族史。 （5）基因突变：人类染色体中存在着

7、癌基因。已证实：在口腔颌面癌瘤中有 C-Haras、C-Ki-ras、C-myc 以及 C-erbB 等癌基因的表达。与癌基因相对应的是人体抗癌基因，或称抑癌基因的存在，诸如 P53、nm23 以及 Rb 等。 此外，年龄、地区、民族、环境、风俗、生活习惯等内外因素与肿瘤的发生也有密切的关系。 （四）口腔颌面肿瘤的临床表现 1.良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别 良性肿瘤与恶性肿瘤的结构、生长方式、临床表现、治疗原则及预后均有很大差异。因此，在临床上鉴别的良、恶性具有非常重要的意义。 良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别 良性肿瘤 恶性肿瘤 发病年龄 可发生于任何年龄 癌多见于老年；肉瘤多见于青壮年 生长速度 一般

8、慢 一般快 生长方式 膨胀性生长 浸润性生长 与周围组织的关系 有包膜，不侵犯周围组织，界限较清楚，可移动 侵犯，破坏周围组织，界限不清，活动受限 症状 一般无症状 常有局部疼痛、麻木、头痛、张口受限、面瘫、出血等症状 转移 无 长发生转移 对机体的影响 一般对机体无影响，如生长在要害部位或发生并发症时，也可危及生命 对机体影响大，常因迅速发展、转移和侵及重要脏器及发生恶病质而死亡 组织学结构 细胞分化良好，细胞形态和结构与正常组织相似 细胞分化差，细胞形态和结构呈异型性，有异常核分裂 分裂 2 放射性物质，以及长期慢性刺激等因素。 2.与恶性肿瘤相关的概念 （1） 原位癌 ：癌初起局限于黏膜

9、内或表层中，称原位癌。 （2）癌在临床上的分型 1）溃疡型：肿瘤多发生于皮肤或黏膜浅部，表面坏死脱落并向周围扩展，形成中间凹陷、边缘隆起的火山口状溃疡； 2）外生型：肿瘤迅速向表面增生，形成菜花样，常合并感染、坏死；3）浸润型：肿瘤发展较快，早期向深部与周围组织生长，侵入黏膜下层和肌组织，表面稍隆起而粗糙不平，深部可扪及不易移动的硬块。 （3）肉瘤：多见于儿童及年轻人，都 起自深部间叶组织 。早期即呈边界不清、质地较硬、不能移动的肿块。黏膜或皮肤完整，可伴以皮下或黏膜下血管扩张；皮肤或黏膜充血，生长迅速；长大后因局部营养缺乏或继发感染才发生溃破。临床常见有纤维肉瘤和骨肉瘤。骨肉瘤早期症状是患部

10、发生间歇性麻木和疼痛。溶骨性骨肉瘤生长迅速，骨质呈不规则破坏，甚至于造成病理性骨折；肿瘤侵犯翼腭凹、颞下颌关节、咬肌、翼内肌、颞肌等肌群时，可引起张口困难。 （五）口腔颌面肿瘤的诊断 早期发现，正确诊断是根治恶性肿瘤的关键。在解决肿瘤的诊断时，首先，要区别肿瘤或非肿瘤疾病（如炎症、寄生虫、畸形或组织增生所引起的肿块） ；其次，要鉴别良性或恶性。 1.病史采集 应包括最初出现症状的时间、确切的部位、生长速度以及最近是否突然加速生长，这在临床上区分良性肿瘤与恶性肿瘤，以及确定晚期恶性肿瘤的原发部位大有帮助。此外，还有患者的年龄、职业和生活习惯，过去有无损伤史、炎症史、家族史以及接受过哪种治疗等。这

11、对肿瘤发病规律的探讨和选择治疗方法均有所帮助。 2.临床检查 应详细检查患者全身及口腔颌面部的情况。 （1）病变局部一般可通过望诊、触诊来进行检查。 望诊：了解肿瘤的形态、生长部位、体积大小以及有无功能障碍，如开口大小、舌及眼球活动度等。 触诊：了解肿瘤的边界、质地、活动度以及与邻近组织的关系。对淋巴结的触诊检查尤为重要，以便判断淋巴结有无转移。在颊部、口底、舌部等的深部肿瘤应进行双手触诊。 听诊：对血管源性肿瘤的诊断有一定帮助。 （2）全身检查方面应包括患者的精神和营养状态，有无远处转移、恶病质及其他器质性疾病，特别是肝、肾、心、肺等重要器官的功能状况，这些对患者的处理均有重要参考价值。 3

12、.影像学检查 （1）X 线检查：主要用以了解骨组织肿瘤的性质及其侵犯范围，是原发还是继发灶，是良性或是恶性。 对恶性肿瘤应常规作胸片检查，观察肺部有无转移。 造影检查也可协助诊断，如唾液腺造影、颈动脉造影、数字减影血管造影（DSA） 、淋巴管造影、瘤（窦）腔造影等均可协助决定肿瘤的性质、范围及为治疗提供参考。 计算机体层扫描摄片（简称 CT）除具有图像清晰、层面连续，便于判断病损的部位、范围、破坏性质等外，还可借助注射造影剂，拍摄增强片以显现某些软组织结构（肌、血管等）所出现的不同密度的变化，判断病变累及范围、大小和性质，对临床治疗有重要参考价值。 （2）磁共振成像（MRI）：是一种超导磁体装

13、置，能进行解剖学的剖面成像。它的优点是对软组织的病变显示特别好；能充分显示病变的全貌及立体定位；与 CT 比较，不用造影剂增强即能显示肌、血管，以及肿瘤的浸润范围；以及无电离辐射，对人体基本无害。 （3）超声体层（UT）检查：通常采用 B 型超声探测仪。超声波在人体组织内传播时，由于各种组织的密度和特性不同而有不同的回声图，对口腔颌面部囊性肿瘤和软组织肿瘤，如原发于腮腺、颈部的肿瘤的诊断有帮助。它能较准确地提示有无肿块存在及其大小。此外，由其声像图的周界清晰度和肿瘤内光点分布的均匀与否，尚可提供判断肿块属良性抑或恶性的证据。 （4）放射性核素检查：由于肿瘤细胞与正常细胞在代谢上有区别，核素的分

14、布就不同。给患者服用或注射放射性核素后，可应用扫描或计数以测定放射性物质的分布情况来进行诊断和鉴别诊断。目前倾向于应用半衰期短和低能量的核素，如 99m Tc、 131 I、 32 P、 85 Sr、 113In 、 67 Ga 等。甲状腺癌及口腔内异位甲状腺可应用 131 I 或 125 I 诊断， 125 I 分辨较好。诊断颌骨恶性肿瘤主要用 99m Tc。 4.穿刺及细胞学检查 对触诊时有波动感或非实质性含有液体的肿瘤，可用注射针作穿刺检查。几种常用该法诊断的病变及其穿刺液的关系： 囊肿-穿刺液涂片检查有时有胆固醇晶体；血管瘤-血性液体；囊性淋巴管瘤-淋巴液。 近年来对唾液腺或某些深部肿

15、瘤也可以用 6 号针头行穿刺细胞学检查，或称“细针吸取活检” 。此法需要有细胞学检查诊断的基本训练，区别良恶性肿瘤的确诊率可达 95%，但有时对肿瘤的组织学类型难以完全肯定。 5.活组织检查 系从病变部取一小块组织制成切片，在显微镜下观察细胞的形态和结构，以确定病变性质、肿瘤的类型及分化程度等。这是目前比较准确可靠的诊断方法。从原则上说：应争取诊断与治疗一期完成，必须先行活检明确诊断者，活检时间与治疗时间应越近越好。 （1）切取或钳取活组织检查：适用于位置表浅或有溃疡的肿瘤。操作时注意可以不用麻醉或在局部阻滞麻醉下进行，浸润麻醉一般不应采用；最好在肿瘤边缘与正常组织交界处切取块楔状组织。应注意

16、尽量减少机械损伤，亦不宜使用染料类消毒剂，以免肿瘤细胞变形及染色而影响诊断，还须注意切取组织宜深，不要在坏死部位取，以免取到坏死组织，作出错误结论。 （2）吸取活组织检查：深部肿瘤或表面完整较大的肿瘤及颈部大的淋巴结可行吸取组织检查。吸取时注意皮肤应消毒，要先将皮肤或黏膜刺开 0.2 大小破口，再用带芯的穿刺针自皮肤小口处刺进肿瘤。进针途径应避开重要血管和组织，进入肿瘤后，强抽针筒的栓子使保持负压，然后将针向各方向穿刺 23 次，以便切断进入针管内的组织，缓慢拔出针头后方可解除负压。此时，在针管内常可获得细条肿瘤组织。如吸出为液体，亦不应轻易抛弃，过滤后常有组织细胞沉淀下来，也可行细胞学病理检查。如穿刺后进行手术治疗，宜将穿刺点皮肤一并切除。（3）切除活组织检查：适用于皮肤、黏膜完整，位于深部的可切除的小型肿瘤或淋巴结。 （4）冰冻活组织检查：如临床上已决定用手术治疗，则应争取冰冻活检与手术一期完成。冰冻活组织检查是一种能迅速确定诊断的方法，对临床上不易确认而怀疑有恶性变的肿瘤，常可以协助迅速确定肿瘤