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1、纤支镜对呼吸机相关性肺炎诊断和治疗的临床研究【目的】中文摘要研究纤维支气管镜( 纤支镜) 对呼吸机相关性肺炎( V A P ) 患者的镜下气道炎性改变，病原学诊断，经纤支镜吸痰或支气管肺泡灌洗( B A L ) 治疗的疗效和并发症，为纤支镜诊断及治疗V A P 提供经验，提高疗效。【方法】收集2 0 0 8 年4 月至2 0 0 9 年1 2 月我院I C U 应用纤支镜治疗的V A P 患者8 0例。分析纤支镜检查镜下气道炎性改变情况。分析纤支镜下所取分泌物培养病原学检查结果。对比纤支镜治疗前和治疗2 小时后V A P 患者心率、呼吸次数、动脉血氧分压、动脉血氧饱和度的变化。对于纤支镜治疗中
2、所出现的各种并发症进行分析总结。【结果】1 廿患者纤支镜下气道的炎性改变纤支镜检查发现各V A P 患者气道内均有不同程度分泌物增多，部分有粘膜充血水肿，更为严重的部分有粘膜出血糜烂。2 V A P 患者纤支镜下取分泌物培养病原学检查结果对于8 0 例V A P 患者均经纤支镜取分泌物培养，培养出9 l 株病原菌，其中G 菌6 3 株，占6 7 0 2 ；G + 菌1 9 株，占2 3 4 l ；真菌9 株，占9 5 7 。3 V A P 患者经纤支镜吸痰或B A L 治疗后疗效分析经纤支镜治疗2 小时后，V A P 患者心率、呼吸次数、动脉血氧分压、动脉血氧饱和度的均值较治疗前好转，二者差异
3、有统计学意义( P 6 0 岁) ，有慢性肺疾病，接受的侵入性医疗手段较多；气管插管患者的口咽部寄植菌被吸入后，在声门下与气管导管气囊之间的腔隙积存，易形成感染菌的生物被膜( B F ) ；患者口腔卫生较差；气管插管或气管切开损害了气道防御功能；胃内容物反流；滥用药物，如抗生素、激素、H 2 受体阻滞剂等；呼吸治疗器械污染；病室环境和医务人员的手交叉感染：频繁更换机械通气管道；机械通气时间延长等【5 1 。相关危险因素表明：M V 3 天V A P 的发生率为对照组的l 倍，发生V A P 的风险平均每天增加1 3 【6 】，表明呼吸机的应用是H A P的最重要危险因素之一。B e r g m
4、 a n s 等【7 1 发现I C U 内5 0 的患者有铜绿假单胞菌寄植，发生V A P 的患者中有2 5 是由于交叉感染所致。V A P 的病原菌谱构成特点：早发型及无危险因素的V A P 患者：其病原体与社区获得性肺炎的病原体相似，较为常见的是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌( M S S A ) 和肠道革兰氏阴性菌等。晚发型及有危险因素的V A P 患者：其病原体主要为革兰氏阴性杆菌( 特别是铜绿假单胞菌和肠杆菌科细菌) 、耐甲氧西林葡萄球菌( M R S A ) ，也可见到洋葱假单胞菌、军团菌、曲霉菌和卡氏肺孢子虫等。M a r i k 等【8 】对1 4 3
5、例可疑V A P 患者进行纤支镜痰采样定量培养，发现引起V A P 的病原菌主要是铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肠道革兰阴性菌。S o f i a n o u 等【9 】发现V A P 的病原菌8 3 2 是革兰氏阴性菌，3 5 是不动杆菌属，并对常规使用的抗生素耐药。C a r d e n o s aC e n d r e r o 等【1 0 】发现：8 9的机械通气患者有气道内病原微生物易位，其中1 7 有V A P ；机械通气最初2 4 小时在一级气道主要是革兰氏阳性菌定植，继之在二级气道主要是革兰氏阴性杆菌及真菌定植。对于有吸入危险的V A P 患者，如果普通需氧细菌培养结果阴性，临床
6、抗菌治疗疗效不佳时，应考虑到合并厌氧菌感染的可能。对于免疫缺陷患者，由结核分支杆菌引起的V A P 值得重视。军团菌引起的V A P 多为散发病例。医院内供水系统或空调冷凝器水污染均可引起军团菌医院内爆发流行。由于抗生素和糖皮质激素的广泛应用、肿瘤患者、器官移植患者的逐年增多，深部真菌感染有了显著增加，其中念珠菌最为常见，曲霉菌、毛霉菌感染也时常见到。艾滋病和器官移植等免疫抑制患者中由卡氏肺孢子虫引起的V A P 也较前增多。目前V A P 诊断的“金标准“ 是肺组织病理学和微生物学检查显示炎症反应及发现相应病原菌。由于其创伤性的检查不易被患者和医生接受，并且活检或尸检不可能在肺炎早期进行，致
7、使该诊断标准在临床应用上有一定困难。目前普遍采用V A P 的临床诊断标准为：( 1 ) 定义：患者机械通气4 8h 后发生的感染性肺炎；( 2 ) 临床表现：患者出现发热( 体温 3 7 5 ) ，呼吸道脓性分泌物，肺实变征和( 或) 肺部闻及湿哕音；( 3 ) 血常规检查：外周血象白细胞 1 0 1 0 9 L 或 1 0 3 c m m l( P S B ) 及 1 0 4 c 允m 1 ( B A L ) 诊断V A P ，其敏感性为7 6 8 3 ，特异性为9 l 1 0 0 。因此纤支镜对于V A P 的快速诊断，明确病原菌，及早进行或调整有效抗生素治疗发挥着重要作用。另外纤支镜还
8、常用于清除呼吸道分泌物，摘取持久不愈的痰栓，咯血患者的止血，气管内药物局部灌输，通过B A L 治疗肺不张。如果经过适当的操作训练及在超细纤维内镜显示器下进行操作，纤支镜能在床旁对V A P 患者进行更快更安全的治疗【1 9 】。本实验通过对临床收集的V A P 患者行床旁纤支镜检查治疗，研究纤支镜对于临床上V A P 患者的镜下气道炎性改变，病原学诊断，经纤支镜吸痰或支气管灌洗治疗的疗效和各种并发症进行分析。为临床上更好使用纤支镜诊断及治疗V A P 总结经验，提高疗效。1 2 研究目的研究纤维支气管镜( 纤支镜) 对呼吸机相关性肺炎( V A P ) 患者的气道炎性改变，病原学诊断，经纤支
9、镜吸痰或支气管肺泡灌洗( B A L ) 治疗的疗效和各种并发症分析总结。为临床上纤支镜诊断及治疗V A P 总结经验，提高疗效。1 3 研究内容1 3 1收集符合诊断标准的V A P 病例；1 3 2对V A P 患者行纤支镜检查治疗；71 3 3研究V A P 患者纤支镜下气道炎性改变；1 3 4研究V A P 患者纤支镜下取气道分泌物培养检查病原学结果；1 3 5研究V A P 患者经纤支镜治疗前和治疗2 小时后患者心率、呼吸次数、动脉血氧分压、动脉血氧饱和度的变化；1 3 6研究V A P 患者经纤支镜治疗中并发症发生情况。2 材料和方法2 1 实验材料2 1 1 实验对象本实验选取2
10、 0 0 8 年1 0 月2 0 0 9 年1 0 月我院I C U 收治诊断为呼吸机相关性肺炎的住院患者，所有病例均建立人工气道( 气管插管气管切开) 进行机械通气( M V ) 。病例的纳入标准：( 1 ) 患者机械通气4 8 h ；( 2 ) 符合以下4 项中任意一项：发热( 体温 3 7 5 ) ，呼吸道脓性分泌物，肺实变征和( 或)肺部闻及湿哕音，外周血象白细胞 1 0 1 0 9 L 或 2 5 个，鳞状上皮细胞 1 0 个为合格标本。8 0 例V A P 患者共分离出9 4 株病原菌。其中G 菌6 3 株，占6 7 0 2 ；G + 菌2 2 株，占2 3 4 1 ；真菌9 株，
11、占9 5 7 。结果见图3 2 1 ，表3 2 1 ：表3 2 1V A P 患者病原菌构成1 2图3 2 1V A P 患者病原菌株数3 3v A P 患者经纤支镜吸痰或队L 治疗后疗效分析对8 0 例V A P 患者行床边纤支镜治疗，治疗2 小时后，患者呼吸次数( R ) 、心率( H R ) 、动脉血氧分压( P a 0 2 ) 、动脉血氧饱和度( S a 0 2 ) 指标均较治疗前好转，二者差异有统计学意义( P 0 0 5 ) 。治疗前后结果见：表3 3 1 ：表3 3 1 治疗前后R 、H R 、P a 0 2 、S a O ：变化( i 虹)注：与治疗前比较，木：p 0 0 53
12、 4v A P 患者经纤支镜治疗中并发症发生率8 0 例V A P 患者纤支镜治疗过程中出现的并发症包括一过性血氧饱和度下降、心律失常、少量出血、支气管痉挛，治疗结束或经吸纯氧等处理后症状均缓解。所有病例没有出现麻醉意外、大出血、心跳骤停等较严重并发症。各种并发症发生率见：图3 4 1 ，表3 4 1表3 4 1V A P 患者纤支镜治疗中并发症发生率图3 4 1V A P 患者纤支镜治疗巾各并发症发生次数4 讨论V A P 是机械通气过程中常见的并发症之，近年来随着重症呼吸监护技术和机械通气技术的迅速发展，机械通气患者明显增多，v A P 发病率也逐渐增多。v A P 是影响呼吸衰竭患者生存
13、的重要因素，一日出现v A P 则容易造成撤机困难，1 4延长患者住院时间，增加住院费用，严重者还会威胁患者生命【3 】，因而引起广泛关注。本实验研究表明V A P 患者应用纤支镜检查，可直观了解气道病变情况，发现气道充血、水肿、出血、糜烂、分泌物增多等炎性改变。通过纤支镜对下呼吸道所取分泌物涂片检查，进行革兰氏染色，可以初步判断致病菌类型为G + 菌、G 。菌或真菌，而其中如涂片找到孢子体或菌丝则诊断真菌感染的意义更大。这对于V A P 患者早期经验性使用抗生素治疗有一定的指导作用【2 0 1 。待分离的病原菌药敏结果回报后，可进一步选择敏感抗生素治疗，避免抗生素的滥用，提高疗效。V A P
14、 患者由于长期消耗与衰竭易使气道分泌物黏稠和潴留，甚至形成痰栓，以至肺部感染难以控制或痰栓导致肺不张，从而使机械通气时间延长，呼吸肌疲劳不能尽快解除，造成撤机困难。B A L 是一种相对无创伤性的肺部疾病的治疗方法，经纤支镜灌洗术其优点在于经纤支镜可直视病灶部位，准确清除支气管内的炎性分泌物、痰栓及有害病原微生物，解除气道阻塞，有利于感染的控制及黏膜水肿的清除，目标性强，效率高，损伤小，避免了常规吸痰管吸痰的盲目性、低效率。本实验通过对V A P 患者经纤支镜吸痰或B A L 治疗前后呼吸、心率、P a 0 2 、S a 0 2 比较，表明患者症状较前好转，氧合改善( 尸 0 0 5 ) 。因
15、此V A P 患者在保证通气效果的前提下，行纤支镜吸痰或B A L 治疗能有效引流全肺气道分泌物，可加快症状改善，促进炎症吸收，有助于感染的控制，减少呼吸机依赖和并发症的发生。纤支镜治疗过程中应监测心率、血压、血氧饱和度。当血氧饱和度8 0 时应停止操作待血氧饱和度9 5 时再继续。有报道使用纤支镜发生严重并发症的机会是5 3 【2 I 】。我们在血氧饱和度监护下在机械通气同时应用纤支镜进行吸痰灌洗无严重并发症出现。因此只要掌握好其适应证和禁忌证，应用纤支镜治疗V A P 疗效肯定，副作用少，是一种操作简单、安全、有效的治疗方法，患者有较好的耐受性，有较好的临床价值，值得推广应用。5 小结1
16、纤支镜检查可以直观反映V A P 患者气道的病变程度。2 经纤支镜下取痰培养能为V A P 患者提供病原学诊断依据。【2 】【3 】【4 】【5 】【6 】【7 】 8 】【9 】【1 0 】【1 1 】v A P 患者通过纤支镜吸痰或B A L 治疗后症状较前好转，其中可能通过清除气道内过多分泌物或痰栓，改善肺通气而发挥作用。纤支镜检查治疗并发症少，安全性较高。参考文献R e l l oJ ，S o n o r a ，J u b e r eP ，e ta 1 P n e u m o n i ai ni n t u b a t e dp a t i e n t sr o l eo fr e s p i r a t o r ya i n v a yc a r e A mJR e s p i rC r i tC a r eM e d ，1 9 9 6 ，1 5
