右心室心肌梗死

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1、右心室心肌梗死概 述1930年Saunders首次报到右心室心肌梗死此后40年间对 RVMI 认识不够1974年Guiha 发布了 RVMI 经典研究报告1980年以后开始对 RVMI 重视目前对 RVMI 的诊断仍显不足下壁梗死中 RVMI 发生1050%右心室解剖RV是一个由窦状体和流出道组成的新月形RV和LV的心输出量相同，但前者肌重仅为后者的六分之一，并且由于肺循环血管阻力只是体循环血管阻力的十分之一，因此RV仅完成每搏作功的四分之一相关生理 右心室耗氧量少q右心室壁厚度是左室的1/31/2q右心室肌肉重量为左室的1/6q肺血管阻力为体循环的1/10q右心室做功仅为左室1/4相关生理

2、右心室供氧量多q收缩期/舒张期右室心肌血液灌注比例高q应激状态下右室心肌摄取氧能力增加q右室心肌存在丰富的侧枝循环q右室心肌壁薄，由左右两侧冠状动脉所 灌注，并有丰富的侧支循环。 右室的血供 圆锥支动脉供血于RV流出道 锐缘支动脉供血于RV外侧壁 后降支动脉供血于RV后壁和室间隔1.右圆锥动脉 2.窦房结动脉 3.锐缘支 4.后降支 5.房室结支 6.左室后支RVMI 罪犯血管q右冠脉 占85%，为主要罪犯血管q回旋支占10 %，为次要罪犯血管q前降支极少成为罪犯血管RVMI 分级I级：RV后壁梗死面积小于 50；级：梗死面积有限，但没 有超过后壁的50；级：后壁梗死，但没有超 过前侧壁的50

3、；级：RV后壁梗死并且超过 前侧壁的50。RVMI 分级 RV缺血和(或)坏死可以分为4级： I级：RV后壁梗死面积小于50； 级：梗死面积有限，但没有超过后 壁的50； 级：后壁梗死，但没有超过前侧壁 的50； 级：RV后壁梗死并且超过前侧壁的 50。心电图表现qV4RV6R 导联 ST段抬高1mm 特异性，敏感性 90 %q在下壁心肌梗塞时V3R、V4R的ST段抬高伴T波直立 者提示右冠脉闭塞；V3R、V4R的T波倒置提示左旋 支冠脉闭塞。 q近年来已证实右胸导联(V3R、V4R)ST段抬高 1mm对右室梗塞的诊断尚存在一定的局限性，因为 当有左束支阻滞、心包疾病、左室前壁损伤或梗塞，急性

4、肺栓塞时，V4R导联ST段抬高对诊断右室梗塞无 特异性。广泛性右室梗塞并发大面积左室梗塞时，V3R、V4R的ST段可无任何改变，但V5RV7R的 ST段则有异常改变。 导联ST段抬高导联(ST/1)。 STV2压低与STavF抬高的比值50%。下壁心梗患者，建议常规 加做镜像导联V3R 到V6R 出现ST段 抬高或Q波心脏超声 右心室内径扩张23mm，右室舒张 末期内径/左室舒张末期内径0.63，室 间隔与左室后壁呈同向运动； 右室节段性运动障碍； 右室壁运动缺失或矛盾运动； 右心室腔内可有附壁血栓。血流动力学 右房压和右心室充盈压(RVFP)与左室舒张 压相比，有不成比例的升高。PVFP/L

5、VFP 0.65 ， 静息时或容量负荷 后， 右房压10mmHg(1.33kPa)，右房压与 PCWP 之比1.0； 肺动脉舒张压和PCWP 正常或略偏高； 心排出量和周围动脉压降低。右室梗死的病理生理临床表现q低血压q颈静脉充盈或怒张 q双肺听诊清晰 称为RVMI 三联征，敏感性25 % ，特 异性95 %qKussmaul征，敏感性88 %，特异性 100 %临床表现 (1)Kussmaul 征阳性(深吸气时颈静脉怒张)：由于 右室梗死，右室顺应性和收缩功能降低所引起的右室 舒张末压、右房压和静脉压增加所致。正常人吸气时 胸腔内压降低，静脉压降低，回心血量增多，而此类 病人由于右室舒张功能

6、不全使静脉回流受阻，导致静 脉压进一步增高。 (2)颈静脉怒张、肝大：此为静脉系统淤血所致。 (3)心脏三尖瓣区出现S3 或S4 奔马律：系右室顺应 性下降和右房排血阻力增高之故。 (4)因右室扩大，可出现相对三尖瓣关闭不全。 (5)严重者可出现低血压和休克。 (6).心律失常 各种类型的心律失常均可出现， 但以心动过缓型心律失常为常见。这是由于窦 房结功能障碍和房室传导阻滞。房室传导阻滞 的发生率为48%，其阻滞部位多在希氏束以上 ，可能与绝大多数房室结动脉起源于右冠状动 脉分支有关。 其中颈静脉压升高和Kussmauls 征是右室 缺血或坏死最精确的临床指标。 鉴别诊断 1.肺栓塞 可出现

7、右心压力升高，PCWP 不高，这一 特点与右室梗死相似，但急性肺栓塞的肺动脉压明显 升高，可与后者鉴别。 2.心包炎及心包积液 二维超声心动图可明确心包积液 的诊断。缩窄性心包炎时，尽管右心压升高，但超声 可呈现右室腔变小，心包增厚，因而易于与右室梗死 相鉴别。 3.下壁心肌梗死 下壁MI 常因血管迷走反射导致低血 压，其与右室梗死时的低血压主要不同点在于前者右 心压力降低，而后者升高。左室梗死所致的心源性休克时，低血压和肺淤血同时存在，PCWP 明显升高， 这些均和右室心梗不同。 治疗 （1）补液扩容 1.一般治疗同左室心梗. 2.输液疗法(扩容): 目的在于增加血容量,提高右房、 右室充盈

8、压,增加肺血流量,从而提高左室充盈压,增加 排血量,以纠正右室梗塞所致的低BP及休克.液量 4000-6000ml/d. 液体的选择: 先用具有扩容、降血粘度、加快血流速 、增加静脉回流作用的低分子右旋糖酐 500ml,在1-2 小时内快速ivgtt. 快速输液后的有效指标: BP90/60mmHg,脉压差 30mmHg. HR100次/分,心音及脉博有力. 每小 时尿量20ml. 四肢转暖. 治疗 （1）补液扩容 减慢输液速度及停止输液的指征: 达到有效 指标后减慢输液速度. 以1.5-3ml/分(30-60滴 /分)ivgtt,一般维持3-7天,休克纠正,病情稳定, 停输液.输液后如中心静

9、脉压上升18cmH2O，肺 动脉楔压15-18mmHg，应停止。右室梗塞时， 中心静脉压的升高未必是补充血容量的禁忌。 快速输液注意事项: 输液中出现左心哀表现 (咳嗽、憋气及肺部干湿罗音)应立即减慢输液 速度. 已有左心哀者,不宜快速输液扩容. 补液过多有以下弊病： 1。右室舒张末期容量过多，使心包腔内压力增高，影 响左心室充盈； 2。右室舒张末压增高，室间隔受压向左心室侧膨出， 影响左心室充盈； 3。右心室舒张期压力过高，通过心室间相互作用影响 左心室功能； 4。肺毛楔压过高，引起肺瘀血甚至肺水肿。对于严重 低血压患者，在补足血容量以前，应同时使用升压药 维持足够的平均动脉压以保证重要脏器

10、的灌注。 治疗 （2）应用升压药 开始补充容量负荷不能够提高体循环动 脉血压时，而肺小动脉楔压和心排血量 正常时，提示周围血管张力不足，临床 研究已经证明多巴酚丁胺通常能够有效 稳定血流动力学受到损害的患者。(起始 量 3-10ug/kg.min） 治疗 （2）应用升压药 多巴酚丁胺能够维持前负荷，增加收缩 力，结果随着室壁运动改善，每搏心输 出量和RV射血分数均增加。正性肌力治 疗的主要目的就是提高体循环动脉血压 。然而大剂量应用正性肌力药物可增强 心肌收缩力和增加心率，加剧心肌需氧 与供氧之间不平衡，因而在左冠状动脉 有病变时引发心肌缺血。 对于心源性休克或对20ug(kgmin) 多巴酚

11、丁胺没有反应的患者，可选择多 巴胺，因为后者的受体收缩作用明显强 于前者。但多巴胺的正性频率作用较多 巴酚丁胺强，导致的心率增加可进一步 加剧心绞痛。 多巴胺（起始量3-10ug/kg.min） 多巴胺的治疗指征包括:快速扩容时,若 PCWP已升至适当水平,但心脏指数不提 高或周围灌注仍无明显改善时需加用多 巴胺。多巴胺的用量应从218 g/(kgmin)开始, 通常在用药3075 分钟后患者尿量开始增加,此后应继续用 药72120小时。 治疗 （1）应用血管扩张剂 经上述处理血压仍不升，而肺小动脉楔 压（PCWP）增高，心排血量低或周围 血管显著收缩以致四肢厥冷并有发绀时 ，硝普钠15ug/

12、min开始静脉滴注，每5 分钟逐渐增量至PCWP降至15- 18mmHg，硝酸甘油的应用 硝酸甘油可使左室充盈压15 mmHg患者的充盈压 力进一步降低,结果导致心脏搏出量减少,故既往在治疗 ARVI时不提倡使用。 而近年来有学者认为硝酸甘油仍有治疗价值,但需掌握 指征: 快速扩容治疗时,可静点硝酸甘油,使过高的RAP在 短时间内适当降低; 对部分重症患者,可用硝酸甘油代替硝普钠,与多巴胺 或合用,以纠正休克; 在保证血容量的前提下,可静脉滴注硝酸甘油,但硝酸 甘油片剂仍属禁忌。 利尿药的应用 利尿药: 不主张应用,以免降低血容量及 左室充盈压,加重休克. 防止并发症 右室梗死常与左室下、后壁

13、梗死同时存 在，常发生在右室冠状动脉近段阻塞的 基础上，因而易出现严重的心动过缓和 房室传导阻滞。部分病人应用阿托品、 肾上腺皮质激素等治疗后可恢复。而部 分病人则对药物治疗无反应。鉴于心房 收缩的重要性，需要安装心脏起搏器的 病人应选用心房起搏或心房心室顺序起 搏。 矛盾的治疗原则: 虽有心功能不全,静脉压升高,但需大量 输液. 虽有水肿、少尿,但不用利尿药. 虽有心肌缺血,但不用硝酸甘油. 虽有心输出量下降,但不用洋地黄.介入治疗 随着介入治疗及旁路移植手术，挽救了 病人的生命。也可给与主动脉内球囊反 搏治疗！qRVMI 伴低血压或和右心衰者死亡增 加，采取冠脉介入治疗可取得最佳效果qRV

14、MI 冠脉介入治疗易发生迷走反射q冠脉介入治疗应力争开通锐缘支血流 新近研究证实了RV锐缘支向RV游离壁提供血 流的重要性。这些研究显示，RV功能障碍程 度与RV锐缘支血流受损程度有关。 事实上，急诊冠状动脉介入治疗不能迅速恢复RV锐缘支血流与RV功能得不到恢复、持续性 低血压、心输出量降低和死亡率增高都有关系 优势型右冠状动脉达到成功再灌注但RV锐缘 支持续闭塞的患者，择期经皮冠状动脉介入治疗开通RV锐缘支血管是否能够获益，还有待 进一步观察。溶栓治疗 急性心梗伴心源性休克时，若无导管介入PCI条件， 应争分夺秒尽快经静脉溶栓，但血压过低时溶栓药物 不能有效灌注至冠状动脉内，故此时首先应使用大量多巴胺或间羟胺将平均动脉压升至6070mmHg以 上，溶栓药效才能发挥出来。 若虽经溶栓后血管开通、血压回升，但有时因梗死面 积过大，仍可存在较顽固的心力衰竭。此时主要矛盾 转化为强化处理左心室泵衰竭，即用大量升压药合用 硝普钠、利尿剂及左室辅助循环装置等。 如同时合并低血容量或电解质紊乱时，应抓主要矛盾 兼顾一般，即合理地一边补液、一边利尿，减轻心脏 负荷。若任一环节未能动态及时调整到位，会错过宝贵机会。