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1、糖尿病伴高血压和肾病诊治最新进展解读2009年ADA糖尿病诊治指南20092009年年ADAADA糖尿病诊治指南糖尿病诊治指南DIABETES CARE, 2009 ; 32(SUPPLEMENT 1): s1-s98 ABCE来自良好随机对照研究的明确证据来自良好队列研究或病例对照研究的支持证据来自对照差或无对照研究的支持证据专家共识和临床经验指南中的循征分级标准指南中的循征分级标准DIABETES CARE, 2009 ; 32(SUPPLEMENT 1): s1-s98 糖尿病伴高血压糖尿病伴高血压相关治疗建议相关治疗建议糖尿病患者高血压发病率高糖尿病患者高血压发病率高高血压在糖尿病人群
2、中的患病率高血压在糖尿病人群中的患病率40%-55%40%-55%40%-60%40%-60%中国中国发达国家发达国家患病率患病率中国高血压防治指南中国糖尿病防治指南Deedwania PC. Arch Intern Med. 2000; 160(11):1585-94. 高血压和糖尿病都是心血管和肾脏病变的重要危险因子高血压可使糖尿病患者的心血管风险提高近2倍，同样地，糖尿病也可使高血压人群的心血管风险增加2倍。因此二者并存的心血管危害的净效应是普通人群的4-8倍高血压和糖尿病并存时，动脉粥样硬化大大增加，患心血管疾病的概率可高达50%，心血管疾病死亡风险也显著升高高血压糖尿病事件增加高血压
3、糖尿病事件增加糖尿病伴高血压强化降压循证依据 UKPDS研究 HOT研究：糖尿病亚组分析 SHEP研究：糖尿病亚组分析 Syst-Eur研究：糖尿病亚组分析UKPDSUKPDS 严格控制血压更多降低事件风险严格控制血压更多降低事件风险糖尿病相糖尿病相 关终点关终点视力恶化视力恶化视网膜视网膜 进展变化进展变化糖尿病相糖尿病相 关死亡关死亡心衰心衰卒中卒中微血管微血管 病变病变较低血压水平与较高相比的 风险下降比例(%)24%32%56%44%37%34%47%P=0.004P=0.019P=0.004P=0.013P=0.009P=0.003P=0.003UKPDS Group. BMJ. 1
4、998;317:703-720.Hansson L, et al. HOT Study Group. Lancet. 1998; 351(9118):1755-62事件数(每一千例患者/年)主要心血管事件心血管死亡心梗P=0.005P=0.11P=0.016DBP90mmHg(n=501)DBP80mmHg(n=499)3020100HOT研究(糖尿病亚组) 严格降压减少心血管事件的发生-101-51心血管事件下降数心血管事件下降数/1000/1000人人-55%-20%冠心病事件下降比例冠心病事件下降比例( (%) )SHEP研究 糖尿病高血压患者降压后获益更多Curb JD, et al.
5、 JAMA. 1996; 276(23):1886-92. 伴糖尿病 高血压患者无糖尿病 高血压患者P5年及所有T2DM患者，应该每年检查尿白蛋白排泄率(E)n对于所有成人糖尿病患者，不论其尿白蛋白排泄率在何水平，至少每年测定一次血清肌酐，并应用血清肌酐计算eGFR以及进行性慢性肾脏病分期 (E)糖尿病肾病筛查建议n 微量白蛋白尿的筛查可通过测量随机尿的白蛋白/肌酐比值来完成n 24小时或时段收集法费时费力，没有增加预测价值和准确性n 仅测量某时点的尿白蛋白，而没有同时测量尿肌酐，易出现假阴性或假阳性结果n 3-6个月内进行3次尿白蛋白测定，至少2次尿白蛋白升高，才能诊断微量白蛋白尿蛋白尿的筛
6、查分类点收集 (g/mg 肌酐)正常5年 5-10年高灌注、高滤过期 DM25年50% 5-10年微量蛋白尿 是糖尿病肾病的最早且可逆性标志如果糖尿病患者存在下列情况, 慢性肾脏病应归因于糖尿病1. 存在大量白蛋白尿(B) 2. 存在微量白蛋白尿，伴糖尿病视网膜病变(B)或1型糖尿病病程10年以上(A) American Journal of Kidney Diseases. 2007; 49 (Suppl 2): pp S13-S154 n除妊娠期间，存在微量或大量蛋白尿患者应该应用ACEI或ARB (A)糖尿病肾病治疗建议-1n尚无ACEI和ARB的直接比较，临床试验支持下述观点：对于T1
7、DM伴有高血压和任何程度白蛋白尿患者，ACEI显示能够延缓肾病的进展(A)对于T2DM伴有高血压、微量白蛋白尿的患者， ACEI和ARB均显示能够延缓向大量白蛋白尿进展(A)对于T2DM伴有高血压、大量蛋白尿和肾功能不全(血肌酐1.5mg/dl)的患者， ARB显示能够延缓肾病进展 (A)如果ACEI和ARB有任何一种不能耐受，则应该用另一种替代(E)糖尿病肾病治疗建议-2n应持续监测尿白蛋白排泌率以确定对治疗的反应和疾病进展情况。n其他药物如利尿剂、CCB和阻滞剂应作为已应用ACEI或ARB治疗患者的附加药物以进一步降压，或在患者不能耐受ACEI或ARB时作为替代治疗。糖尿病肾病治疗建议-3
8、n1型糖尿病 糖尿病肾病 COLLABORATIVE 微量白蛋白尿 EMCS n2型糖尿病：缺乏大样本研究，无硬终点结果糖尿病肾病u6个小型研究患者总数是352例，可降低蛋白尿u未证实可降低ESRD或血清肌酐加倍等肾脏硬终点 微量白蛋白尿uHOPE亚组研究：可降低微量白蛋白尿，无硬终点数据Laverman GD, et al. J Am Soc Nephrol 2004, 15: S64-70ACEI的肾脏保护作用Barnett AH, et al. Acta Diabetol, 2005; 42:S42S49ACEIACEI对对2 2型型DNDN的肾脏保护作用循证证据不一致的肾脏保护作用循证
9、证据不一致研究N对照组肾功能*蛋白尿 微量蛋白尿 Ravid et al. 94安慰剂维持降低 UKPDS758阻滞剂无差别无差别 Estacio et al.470CCB无差别无差别 Ruggenenti et al.27传统治疗无差别未评价 HOPE Investigators3577安慰剂未评价降低 Marre et al.4912安慰剂未评价无差别大量蛋白尿 Lebovitz et al.121传统治疗保持降低* Bakris et al.52CCB无差别无差别 阻滞剂维持降低 Ahmad et al.103安慰剂无差别降低 Nielsen et al.43阻滞剂无差别降低Fogari
10、 et al.107CCB无差别降低*肾功能用GFR或血肌酐评估；*对微量蛋白尿患者无作用糖尿病肾病 微量白蛋白尿 RENAAL IDNT DETAIL IRMA2 MARVAL CALM主要终点事件血肌酐加倍、 ESRD或死亡 次要终点事件心血管病发病和死亡 中间终点蛋白尿 肾病进展速度 Burnier,M et al. J of Hypertens 2006, 24:1125 ARB对2型糖尿病肾病的 肾脏保护作用证据充足PRIMEPRIME研究研究IRMA2IRMA2研究研究IDNTIDNT研究研究 安博维有效降低微量白蛋白尿安博维有效降低大量蛋白尿和心肾终点事件安博维具有独立于降压以外
11、的肾脏保护作用A PRogram for Irbesartan Mortality and Morbidity Evaluation厄贝沙坦发病率死亡率评价项目厄贝沙坦发病率死亡率评价项目Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):870-878安博维300mg安博维150mg安慰剂UAE降低比例(%)P0.001(n=201) (n=195) (n=194)IRMA-2研究 安博维有效降低微量蛋白尿安博维300mg氨氯地平10mg安慰剂UAE降低比例(%)(n=569) (n=567) (n=579)Lewis EJ, et al. N En
12、gl J Med. 2001; 345(12):851-860IDNT研究 安博维降低大量蛋白尿优于CCB随访时间访时间 (月)主要终点事件发生率(%)Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):851-860vs 氨氯地平 P=0.00623%23%IDNT研究 安博维降低肾脏终点事件显著优于CCBvs 氨氯地平 P=0.00623%23%安博维维(n=579)氨氯氯地平(n=567)安慰剂剂(n=569)安博维是唯一具有 全程肾保护证据的ARB1.Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):87
13、0-878; 2.Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):851-860 安博维维氯氯沙坦缬缬沙坦降低微量蛋白尿IRMA-2降低大量蛋白尿IDNT降低肾脏终 点事件IDNT唯一具有全程肾脏 保护证 据PRIME安博维肾保护 独具优势的“三个唯一”安博维维氯氯沙 坦缬缬沙坦唯一具有全程肾脏保护证 据PRIME唯一与活性降压药相比 更有效降低肾脏终 点事件IDNT唯一具有高血压合并 2型糖尿病肾病适应症SFDA 批准1.MIMS 中国药品手册年刊 2007/2008; 2.2007年3月安博维被SFDA批准获得合并高血压的2型糖尿病肾病肾病适应症;
14、 3.Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):870-878;4.Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):851-860 n2型糖尿病高血压患者降压目标为130/80mmHgnARB是2型糖尿病伴高血压治疗的一线用药，在此基础上联合利尿剂等降压药确保降压达标nARB是2型糖尿病伴肾病治疗的一线用药，积极早期干预降低微量白蛋白尿，可有效降低肾脏终点事件n安博维是治疗2型糖尿病伴高血压或肾病的首选降压作用更强效全程肾保护证据更充足唯一具有合并高血压的糖尿病肾病适应症的ARB总 结首选该类药物的医生比例(%)Hirose H, et al. Hypertens Res. 2003 Sep;26(9):717-22(N=433)(N=433)(N=433)(N=433)(N=433)学习ADA指南后，首选ARB的医生明显增多-44.3%+13.7%+39.9%+39.9%Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001 Sep 20;345(12):870-8随访时间访时间 (月)糖尿病肾病发生率(%)P0.00170%70%IRMA-2研究 安博维显著降低糖尿病肾病发生率安慰剂安博维 150mg安博维 300mg
