【奉献出最精华的内科“心电图”诊断】

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1、【奉献出最精华的内科奉献出最精华的内科“心电图心电图”诊断诊断】; 【奉献出最精华的内科“心电图”诊断】iptf(confirm(“給 “ + screen + “ 发送一条消息？“) = true) MsgrObj.InstantMessage(person);医学考研网 |医学考研社区 |医学考研免费试题网 | 医学站点自助链接 | 回到首页【奉献出最精华的内科“心电图”诊断】king7988 1 楼楼主心 电 图Electrocardiogram(ECG)第一节 临床心电学的基本知识1.心电图产生原理静息状态 外正内负除极(depolarization)状态 外负内正 电源前 电穴后 电

2、极对向电源-向上波形复极(repolarization) 电源后 电穴前 电极对向电源-向下波形复极方向与除极方向相反 心外膜向心内膜心电向量（vector） 具有强度和方向性的电位幅度 与心肌细胞数量呈正比 与探查电极位置和心肌细胞距离呈反比 与探查电极的方位和心肌除极的方向夹角呈反比心电综合向量原则2.心电图各波段的组成和命名P 波：心房的除极过程P-R 段（P-Q 段）：心房复极过程及房室结、希氏束、束支的电活动P-R 间期：自心房开始除极至心室开始除极QRS 波群及命名：心室除极ST 段和 T 波：心室缓慢和快速复极Q-T 间期：心室开始除极至心室复极完毕3.心电图导联体系肢体导联（l

3、imb lead） Einthoven 三角 标准导联-双极肢体导联 I II III 加压单极肢体导联 aVL aVR aVF 额面六轴系统胸导联（Chest lead） 单极导联 V1-V6 肢体导联三个电极各串一 5kW 电阻，将三者连接起来，构成无干电极，为负极第二节 心电图的测量和正常数据1.心电图测量走纸速度 25mm/s 时，纵线 1mm=0.04s标准电压 1mV=10mm 时，横线 1mm=0.1mV心率的测量：60/R-R 或 P-P 间期的秒数各波段振幅的测量：QRS 波起始前的水平线上缘到波顶，下缘到波底各波段时间的测量 12 导同步心电图P 波、QRS 波、Q-T 间

4、期从最早起点至最晚终点P-R 间期从最早 P 起点至最早 QRS 起点 单导心电图P 波、QRS 波：最宽的 P 波、QRS 波P-R 间期：最宽大 P 波且有 Q 波Q-T 间期最长 测量各波时间应自波形起点的内缘测至波形终点的内缘平均心电轴： 概念：平均 QRS 电轴，是心室除极过程中全部瞬间向量的综合，说明心室在除极过程的总时间内的平均电势方向和强度，是额面电轴 测定方法：I、III；目测；代数和 临床意义- 30 +90 正常范围+90 +180 右偏 右心室肥大 左后分支阻滞- 30 - 90 左偏 左心室肥大 左前分支阻滞- 90 - 180 极度右偏心脏循长轴转位 心尖心底 顺钟

5、向转位 右心室肥大 逆钟向转位 左心室肥大2.正常心电图波形特点和正常值P 波 心房除极的电位变化 形态：圆形 偶有切迹综合向量：左、前、下I、II、AVF、V4-V6 向上；AVR 向下 时间：同导联 R 波的 1/10Q-T 间期：从 QRS 波的起点至 T 波终点，代表心室肌除极和复极全过程所需的时间 正常范围：0.32-0.44s 校正 Q-Tc= Q-T/ R-RU 波：T 波后 0.020.04s 的振幅很小的波，代表心室后继电位 第三节 心房、心室肥大1.心房肥大右房肥大（right atrial enlargement） P 波高尖，振幅0.25mV，II、III、AVF 显著

6、又称“肺性 P波”左房肥大（left atrial enlargement） P 波增宽0.12s，I、II、R、L； 呈双峰，两峰间距0.04s，又称“二尖瓣型 P 波” P 波终末电势（Ptf）：V1 负向 P 波时间乘以负向波振幅0.04mm.s 双心房肥大:P 波增宽0.12s,振幅0.25mV2.心室肥大左室肥大(left ventricular hypertrophy) Rv5/v6 2.5mV Rv5+Sv14.0mV(男) 3.5mV(女) RI 1.5mV, RaVL 1.2mV, RaVF 2.0mV RI+SIII2.5mV 额面电轴左偏 QRS 时间 0.100.11s

7、 左室肥大劳损:QRS 波群增高伴 ST-T 改变右室肥大(right ventricular) V1 R/S 1,V5 R/S1, 重度肥厚 V1 呈 qR 型 Rv1+Sv51.05mV 电轴右偏 ST-T 改变双侧心室肥大(biventricular hypertrophy) 正常或一侧肥大表现第四节 心肌缺血与 ST-T 改变1.心肌缺血的心电图类型缺血型心电图改变 由心外膜心内膜 心内膜下心肌缺血 T 波高尖 心外膜下心肌缺血 T 波倒置损伤型心电图改变 ST-T：从正常心肌损伤心肌 心内膜下 ST 段压低 心外膜下 ST 段抬高 机制:轻度缺血：钾离子进入细胞过度极化损伤电流缺血导

8、联 ST 压低严重缺血：钾离子溢出细胞极化不足损伤电流缺血导联 ST 抬高图 6-5临床意义 ST 压低/T 波倒置：典型心绞痛/慢性冠不全 ST 抬高/T 波高尖：变异型心绞痛/心肌梗死 其它：心肌病 心包炎 药物 继发改变第五节 心肌梗死（myocardial infarction）1.基本图形及机制缺血型改变 （T 波） 心肌复极时间延长 3 位相延长 QT 延长升支与降支对称顶端呈尖耸的箭头状由直立变倒置损伤电流学说Prinzmetal 测得损伤区细胞膜 4 时相极化程度低正常心肌电流流向损伤心肌-舒张期损伤电流向量方向与损伤电流方向相反背离探查电极心内膜下 ST 段压低心外膜下 ST

9、 段抬高除极波受阻学说正常心肌除极后呈负电位损伤心肌不除极呈正电位产生电位差ST 向量由正常心肌指向损伤心肌面向损伤区的导联出现 ST 段抬高损伤型改变（ST 段） 超急性 ST 段抬高 损伤期单向曲线 机制 损伤电流学说 除极受阻学说坏死型改变 异常 Q 波 宽度 0.04，深度 1/4R Q 波镜面相 正常 q 波消失 QRS 波正常顺序的改变 机制 坏死组织不产生心电向量，正常组织照常除极，产生与梗塞部位相反的综合向量2.心肌梗死的图形演变及分期早期（超急性期） 数小时 急性损伤性传导阻滞：QRS 高/宽 ST 斜型抬高（下壁） ，T 波高耸急性期 数小时-数周 QS/QR 波 ST 段

10、单向曲线，T 波倒置加深亚急性期 数周-数月 ST 段恢复至基线，T 波变浅陈旧期（愈合期） 3-6 月后 QS ST-T 恒定，可出现 r/R3.心肌梗死的定位诊断前间壁： V1、V2前 壁： V3、V4前侧壁： V5、V6、aVL广泛前壁：V1-V6高侧壁： I、aVL下 壁： II、III、aVL正后壁： V7、V8、V9右 室： V3R、V4R、V5R4.心肌梗死的不典型图形改变非 Q 波心肌梗死 心内膜下心肌梗死 局灶心肌梗死5.鉴别诊断ST 段抬高：早期复极综合征、急性心包炎、变异型心绞痛、Brugada 综合征V1、V2：心脏转位、左室肥厚、LBBB、高度肺气肿，qRs/qrS

11、波多为陈旧前间壁心肌梗死I、aVL、V5、V6：心肌病、正常心电图II、III、aVF：心脏横位、预激综合征第六节 心律失常（arrhythmia）1.概述 窦性心律失常起源异常 被动性:逸搏与逸搏心律(房性、室性、房室交界)异位心律 期前收缩 (房性、室性、房室交界)主动性 心动过速(房性、室性、房室交界)扑动与颤动（心房、心室）生理性传导障碍：干扰与脱节（包括心脏的各个部分）心律失常 窦房阻滞 房内阻滞传导异常 病理性传导阻滞 房室传导阻滞室内阻滞意外传导传导途径异常：预激综合征2.心律失常心肌电生理自律性：心肌在不受外界刺激的影响下能自动地、规律地产生兴奋及发放冲动的特性。 静息状态下，

12、4 位相自动缓慢除 心房肌、心室肌无起搏功能 窦房结、冠状窦区、心房传导组织、房室交界区、希氏束、束支、蒲肯野纤维 窦房结 60-100 次/分 房室交界区 40-60 次/分 希氏束以下 25-40 次/分兴奋性:心肌细胞对受到的刺激作出应答性反应的能力 绝对不应期（absolute refractory period）： 200ms； 任何刺激不能引起反应。其后 10ms 强刺激科引起局部兴奋产生新的不应期，但不能扩布称有效不应期(effective refractory period) 相对不应期：50100ms 动作电位-60-80mV，除极速度振幅低，传导慢，不应期短 总不应期：25

13、0400ms；有效不应期+相对不应期 易损期：心电图 T 波顶峰前约 30ms 处；R on T 超常期：动作电位-80-90mV，低于阈值的刺激也激发动作电位的产生传导性：心肌激动能自动向周围扩布；蒲肯野纤维及束支传导速度 400mm/s；房室结 20200mm/s 影响因素：动作电位幅度和 0 相除极速度收缩性第六节心律失常（Cardiac arrhythmias）1.心律失常概述 冲动形成异常）有正常自律性：窦结、结间束、冠状窦口附近、房室结远端、希）氏束-蒲肯野系统植）物神经系统兴奋性改变或内在病变。）无自律性心肌细胞：心房和心室肌细胞由于缺血、药物等异常自律性。 心脏传导系统的解剖

14、.窦房结（Sinus node）：位于右心房与上腔静脉交接处，.主要由 P 细胞（起搏细胞） 、过渡细胞、心房肌细胞组成。 .结间束： （1）前结间束：发自窦房结前方分为两束，一束到左心房，一束进入房间隔。 （2）中结间束：起自窦房结后部到房间隔后上部。 （3）后结间束：起自窦房结后部到房室结 （Jamesfiber-预激综合征） .房室结 2心律失常的发生机制（1）冲动形成异常）有正常自律性：窦结、结间束、冠状窦口附近、房室结远端、希）氏束-蒲肯野系统植）物神经系统兴奋性改变或内在病变。）无自律性心肌细胞：心房和心室肌细胞由于缺血、 药物等异常自律性。（2）.触发活动：指局部出现儿茶酚胺浓度

15、增高、低血钾、高血钙与洋地黄中毒时，心房、心室与希氏束-蒲肯野组织在动作电位后产生除极活动，被称为后除极。若后除极的振幅增高并抵达阈电位便可引发触发活动。（3）冲动传导异常传导速度延缓与细胞的膜反应性有关。动作电位0相的振幅。dv/dt 值（除极速度）递减传导膜电位有关膜的静止电位在-90mv 传导最快膜的静止电位在-55mv 传导阻滞膜的静止电位在-65mv -70mv 可传但速度慢动作电位0相的振幅及 dv/dt 逐渐减少发生传导阻滞递减传导。单向阻滞：心肌细胞正常都是双向的。超常期传导：在心动周期的某个时候，若心脏某部分的传导得到暂时的意外改善称为超常期传导。最常见的部位在房室连接区，其

16、次是室内传导，其表现是一个激动到达这些部位时本应受阻，但意外下传或传导时间本来延长，而这时缩短。4.折返现象（图 2-11P19）当一激动从心脏某处发生后，经过向下传导又回到原处再次引起激动，这种现象叫折返现象。三个条件（1）有一个环行通道使激动可以循环运行。 （2）环行通道的一部分出现单向传导阻滞。 （3）传导速度减慢。二、心律失常的诊断 .病史：）心律失常的存在及类型）心律失常的诱发因素）心律失常发作的频率与起止方式）心律失常对病人造成的影响及后果 .体检心率、心律 .心电图：）心房与心室节律是否规则， ）频率如何？）PR 间期是否恒定？）P 波与 QRS 波群形态是否正常？）P 波与 QRS 波群相互关系 .动态心电图 .运动试验 .食道心电图 .信号平均技术：微伏级的心电信号，