气管插管术在临床中的应用

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1、*气管插管术在临床中的应用气管插管术在临床中的应用 *如果你能熟练操作气管插管术，你就能 多抢救成功一个病人；如果你了解气管插 管术，你就能帮助多抢救成功一个病人。*前言在任何急救现场，时间就是生命，赢得时间就能使患 者转危为安或死而复生。故建立人工呼吸道不只是麻 醉科医师的责任，它应是全体医护人员的责任，因为 许多场合不一定有麻醉科医师在场。气管插管是建立人工呼吸道，保障呼吸道通畅，达到 机体氧的需求与CO2的排泄的重要措施，是现代麻醉学 与现代急救医学必不可缺少的基本技术，是通气支持与呼吸治疗的关键技术，在危重疑难患者与心肺复苏抢救及治疗中发挥着关键作用。因此，建立有效人工呼吸道（气管插管

2、）是呼吸科医师与急诊科、ICU乃至其他医务工作者也理应学会的技术。*气管插管是急救、复苏和临床麻醉中开放气道 最常用的方法，但由于解剖病理等因素，即使训练 有素的医师，失败率仍达0.5%-3.5%。呼吸心跳骤 停，关键是要给予紧急、有效组织氧气，因为脑组 织对缺氧的耐受性最差，心跳停止10s后，脑内可 利用的氧就耗竭。为了做到有效输入新鲜空气，开 放气道，保持气道通畅是基础生命支持（basic life support,BLS）的首先措施。在心肺复苏中，胸外按 压的同时，应开放气道，保持气道畅，及时有效地 恢复通气是抢救功的关键。紧急气管内插管是建立 人工通气的重要步骤，它可保证呼吸道通畅，便

3、于 清除呼吸道分泌物，可将氧气直接加压进入肺泡， 有利于纠正缺氧。 *结论：目前大多数医院在心肺复苏时，紧急气 管内插管仍然依赖麻醉科医师，往往等待时间 太长（从麻醉科到科室所需的时间），延误抢 救时机，应用纤支镜经鼻做紧急气管内插管， 使心肺复苏成功率提高，存活率提高。为了要 使患者得救，避免脑细胞死亡，以便心跳呼吸 恢复后，神志意识也能恢复，就必须在心跳停 止后4-6min内进行有效的CPR，复苏开始越早 ，存活率越高，4min内复苏者可能有一半人救 活；4-6min开始进行复苏者，仅10%可以救活 ；超过6min者存活率仅4%；10min以上开始复 苏者，几乎无存活可能。 *1.手法开放

4、气道：根据气道解剖知识，当患者处于头 后仰时，气道开放程度最佳，常用仰头举颏法和 下颌前推法。 仰头举颏法仰头举颏法下颌前推法下颌前推法紧急人工气道技术紧急人工气道技术 *紧急人工气道技术紧急人工气道技术2.口咽和鼻咽通气管：口咽通气管通常呈“”形 ，横截面呈管状或“工”型，可以通气。鼻咽通气管 形状类似气管导管，较短。它们是最简单的气道辅助物，易于插入，其作用在于限制舌后坠，维持开放气道。它们应大小合适，位置准确，在相应环境中使用，也可以和面罩通气结合使用。 *紧急人工气道技术紧急人工气道技术3.面罩加简易呼吸器：面罩的优点是简便，快捷， 无创。缺点在于(1)不容易密封，使有效通气量减少。

5、(2)昏迷病人使用正压通气，易使气体进入胃肠道，随 之而来的是返流和误吸。面罩适用于患者本身上呼吸 道通畅而出现呼吸衰竭的病人，通常用于在准备建立可靠人工气道以前辅助通气、无创通气。每一个参与抢救的医务人员均应熟练掌握此项技术。 *人工气道的建立 鼻插管：病人易耐受，可放置较长的时间，口腔护理方 便，插管的管径常受到鼻腔的影响而相对较细，易 引起鼻窦炎等并发症 口插管：插管成功率高，但病人不易耐受，口腔护理不易 气管切开：能明显减少死腔，减少呼吸功耗，病人容易耐受 ，并可以进食，留置时间可以很长。但是气管切开 需要手术完成，创伤较大，有一定的风险 *气管插管的适应征与禁忌症q适应征：全麻手术患

6、者、危重与呼吸心跳骤停 患者的抢救及非手术患者需气管插管治疗者。q禁忌症：现今气管插管技术日益改进与提高， 实际上可以说无绝对禁忌症，只是以下几种情 况较为特殊，可列为禁忌。如严重喉水肿、急 性喉炎、喉腔黏膜下血肿，喉创伤、咽喉物理 性或化学性烧伤等，除紧急抢救外，一般禁忌 气管插管。患有出血性血液病患者（血友病、 血小板减少性紫癜症等），气管插管创伤易诱 发喉腔与气管黏膜下出血或血肿，继发呼吸道 急性阻塞，也列为相对禁忌征。总之，当气管 插管作为以抢救为目的时，应无绝对禁忌症。*气管插管前备用物品喉镜1套、气管导管、导管芯 、牙垫1个、5ml注射器、呼 吸囊、无菌吸痰管2根、胶布听诊器、手套

7、、备用气管导 管、氧气、咽喉喷雾器、吸 引设备*经纤支镜气管插管前备用物品纤支镜1套、气管导管（7.5号 ）、石蜡油、5ml注射器、人 工呼吸气囊、无菌吸痰管2根 、胶布、绷带、纱布听诊器、手套、备用气管导 管、氧气、吸引设备*纤支镜构照图*气管插管前备用物品图示*喉镜1套*气管导管*牙垫*胶布*无菌吸痰管*简易呼吸囊*经纤支镜气管插管术操作程序 1. 病人仰卧，肩背部垫一小枕（抬高约10cm），头后 仰，使口、咽、喉在一直线上2. 检查口腔，（取出异物及活动义齿、无舌后坠）3. 戴手套，试呼吸气囊是否漏气，插入导管芯，用石蜡 油纱布润滑导管前端及纤支镜前端4. 选择比较通畅的鼻腔进入会厌，然

8、后进入声门直至隆 凸上方，然后顺鼻腔稍旋转插入气管导管，立即打气 囊（4-8ml），连接人工呼吸器辅助通气，缺氧稍改 善后纤支镜再次进入调整气管插管的深度（距隆凸2- 3cm），固定气管导管，连接呼吸机辅助通气。*镜下支气管分段*气管插管成功的确认方法q按压胸部时，导管口有气流。q人工通气时，可见双侧胸廓对称起伏，听诊双 肺可听到清晰的肺泡呼吸音。q如用透明导管，吸气时管壁清亮，呼气时可见 明显的“白雾”样变化。q病人如有自主呼吸，接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而张缩。q如能监测呼气末CO2分压（ET CO2）则更易判断， ET CO2有显示则可确认无误。*相关照片*勿以牙为支点 *喉镜经口明视所

9、见声门照片*评估呼吸道梗阻情况、呼吸衰竭 患者准备：检查心电监护、氧饱和度 导联连接是否正常；清醒患者予解释 ，烦躁患者适当束缚；病床拉出，床 头留出一定空间；去枕平卧位；开放 气道用物准备：两个弯盘分别盛 有石蜡油、纱布与酒精、纱 布；2瓶500ml生理盐水（其 中一瓶去铝盖）；50ml注射 器；负压吸引器；冷光源； 纤支镜；灭菌手套；呼吸皮 囊；氧气石蜡油润滑鼻腔；戴无菌手套；将纤支镜连接冷光源；负压吸引器；试吸引 器负压大小；用石蜡油润滑纤支镜头端；助手固定患者头部，必要时给予肢 体制动或药物镇静医嘱确定纤支镜气管插管及家属签署同意书*气囊注气并固定气管导管，人工呼吸器辅助通气 。经鼻腔

10、或经鼻（口）进行纤支镜气管插管整个插管过程中，密切注意患者神 志、面色、心律、心率、氧饱和度 及鼻腔出血情况，并及时报告给操 作者；患者紫绀氧饱和度下降明显 时暂停操作，予高流量氧气接呼吸 皮囊给氧；整个过程中注意心理护 理，与患者沟通，取得配合调整呼吸机参数后连接呼吸机辅助通气；根据情况给予行纤 支镜肺泡灌洗，并观察气管插管位置听诊肺部呼吸音，评估气管插管后通气 效果冲洗纤支镜，用物整理，床位整理 *经气管插管吸痰法目的：保证患者呼吸道通畅，保证有效的通气。 操作要点： 1. 给予患者吸纯氧2分钟，以防止吸痰造成的低氧 血症。 2. 接负压吸引器电源或中心负压吸引装置，调节 压力（成人为15

11、0-200mmhg）。 3. 打开冲洗水瓶。 4. 撕开吸痰管外包装前端，一只手戴无菌手套，将吸痰管抽出并盘绕在手中，根部与负压管相连。*经气管插管吸痰法5. 非无菌手断开呼吸机与气管导管，将呼吸机接头放在 无菌纸巾上。用戴无菌手套的一只手迅速并轻轻地沿 气管导管送入吸痰管，吸痰管遇阻力略上提后加负压 ，边上提边旋转边吸引，避免在气管内上下提插。 6.吸痰结束后立即接呼吸机通气，给予患者100%的纯氧 2分钟，待血氧饱和度升至正常水平后再将氧浓度调 至原来水平。 7.冲洗吸痰管和负压吸引管，如需再次吸痰应重新 更换吸痰管。 8. 吸痰过程中应当观察患者痰液情况、血氧饱和度、生命体征变化情况。*

12、经气管插管吸痰法注意事项： 1. 操作动作应轻柔、准确、快速，每次吸痰时间不超过 15秒，连续吸痰不得超过3次，吸痰间隔予以纯氧吸入 。 2. 注意吸痰管插入是否顺利，遇到阻力时应分析原因， 不可粗暴盲插。 3. 吸痰管最大外径不能超过气管导管内径的1/2，负压 不可过大，进吸痰管时不可给予负压。 4. 冲洗水瓶应分别注明吸引气管插管、口鼻腔之用，不 能混用。 5. 吸痰过程中应密切观察患者的病情变化，如有心率、 血压、呼吸、血氧饱和度的明显改变时，应当立即停 止吸痰，立即接呼吸机通气并给予纯氧吸入。*气道湿化 气道湿化的方法 呼吸机湿化：温度3235。 湿化罐内加无菌注射用水。 气道滴药:

13、间断滴药和持续滴药两种方法。 雾化吸入：沐舒坦。 湿纱布覆盖：注意无菌。 空气湿化：温度2224，湿度5060*湿化液的种类有：A 无菌注射用水：低渗，保持呼吸道粘膜纤毛功能，主要用于痰液极度粘稠、严重脱水、高热患者。B 生理盐水：等渗，维持纤毛功能。较常用。但水份蒸发后在局部形成高盐环境，加重对局部的刺激和使气道粘膜失水。所以国外已不将作为常规滴药。C 0.45氯化钠：低渗，失水后接近等渗，局部刺激性小，现较常用。D 1.25碳酸氢钠：可以软化痰痂。*湿化效果的评价满意 痰液希薄，能顺利吸出或咳出，听诊气管内无干鸣或大量痰鸣，呼吸通畅，病人安静。湿化过度 痰液过度希薄，需不断吸引，听诊气道痰

14、鸣多，病人频繁咳嗽，烦躁不安，人机对抗；可出现缺氧性发绀 、SpO2下降，心率、血压的改变。湿化不足 痰粘稠不易咳出或吸出，气管内有干鸣，导管内可形成痰痂，病人可出现吸气性呼吸困 难，烦躁、发绀、SpO2降。*气囊管理与VAPu口咽部的病原体以 及气管插管气囊上 方含有细菌的分泌 物的吸入是细菌进 入下呼吸道引起HAP 与VAP的重要途径*气囊的管理 气囊的种类 A、低容高压气囊：乳胶材质，注气后呈球形，与气管壁 接触面积小。B、高容低压气囊：目前临床多用。材质采用顺应性好的医用塑料，充气后呈随圆形。C、等压气囊：压力等于大气压，气囊通过活瓣与外界相通，当活瓣被打开时气囊自动充气，并根据气管导

15、管与气管壁之间的间隙自动调节气囊的充盈度。* 气囊的充气与放气气管壁内的动脉压为3035cmH2O静脉压为1820cmH2O淋巴管压为58cmH2O当气囊压超过淋巴管压时，可引起淋巴回流受阻，局部粘膜水肿。超过静脉压，静脉回流受阻，局部淤血。超过动脉压并持续一段时间，局部缺血性坏死而出现气道并发症。*充气量 经验判断：7-10ml（教科书3-5ml）。硬度如：口 唇、耳廓。最小封闭压力（mop）：25cmH2O最新技术 最小封闭容积（mov）：1821cmH2O方法 : 先打满气囊, 再从气囊往外抽气，每次 0.2-0.5ml，听到漏气 , 再注回0.2-0.5ml。*气囊放气 传统方法是4-

16、6小时放气1次，每次3-5分钟。 最新研究表明，采用Mov技术后，已将气囊对气管壁的压力降至最小，不必定时放气。不必定时放气的依据是第一、气囊放气1小时内气囊压迫过的粘膜毛细血管血流也难以 恢复。第二、气囊放气时容易导致气囊上方积液流入下呼吸道造成肺部感染或窒息，影响有效的机械通气效果。第三、采用Mov技术不需定时放气，在维持VT和SaO2稳定方面，优于定时放气。所以采用Mov技术管理气囊时，不需定时放气，但必须非常规性放气或调整气囊压力。*意外拔管的原因患者方面的原因有谵妄：意识障碍：患者因意识障碍、烦躁而自行拔管。疼痛：夜间迷走神经兴奋，CO2潴留，而出现头痛、烦躁。与患者相关的其他因素：环境陌生、限制探视。 医院方面的原因有危险因素：ICU特殊的环境。相关因素：工作忙、缺乏经验、未镇静处理等。技术层面的因素：未充气时行通气、放气时吸痰 、 气囊处置不当、充气不够。*意外拔