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1、胃肠道间质瘤91例临床分析【摘要】 目的 研究胃肠道间质瘤（GISTs）的临床特点、治疗方法和预后。方法 对1986年2006年1月在北京协和医院经病理确诊的所有胃肠道间质瘤 患者的临床表现、诊断、治疗、预后进行回顾性分析。结果 共有91例确诊的胃肠道间质瘤。主要起源于胃（35例，38.5%）和小肠 （30例，33.0%）。68例（75%）有临床症状，最常见临床表现为腹痛、 消化道出血、消瘦。内镜和CT对胃肠道间质瘤的诊断比较重要，阳性率超 过90%。免疫组化CD117阳性率83.7%，CD34阳性率88.5%。治疗以手术 为主，很少发生淋巴转移（3.3%）。7例晚期GISTs行一线化疗，均无
2、效 。11例晚期GISTs行伊马替尼治疗，10例可评估，有效率40，临床获 益率80；中位生存时间已达10个月。91例中84例长期随诊，中位随诊 时间13月，中位生存时间16.5月，1年生存率52.9%，2年生存率19.5% 。结论 胃肠道间质瘤的临床特点不同于其他常见的消化道肿瘤，CD117对其诊断 较为重要，分子靶向治疗延长了晚期GISTs患者的生存。 【关键词】 胃肠道间质瘤 临床特点 治疗 预后 伊马替尼胃肠道间质瘤(Gastrointestinal stromal tumors，GISTs)是一种少见的消化道肿瘤，独立起源于胃肠道间质干细 胞，它的临床表现、治疗与预后不同于胃肠道其他
3、常见肿瘤。我们将北京 协和医院自1986年2006年1月20年间所有确诊为胃肠道间质瘤患者的 临床特点、诊治及预后进行了回顾性分析。1 对象及方法1.1 研究对象 1986年2006年1月在北京协和医院经病理确诊为胃肠道间质瘤的所有 患者。1.2 研究方法 采用回顾性分析，对符合条件的患者的临床表现、诊断、治疗、预后进行 总结分析。1.3 统计方法 采用SPSS 10.0统计软件。2 结果2.1 一般资料 自1986年2006年1月北京协和医院共收治胃肠道间质瘤患者91例。其 中男48例，女43例，男女1.11。年龄2084岁，平均年龄55.2岁， 中位年龄58岁。2.2 临床表现 68例（7
4、5%）有临床症状，最常见临床表现为腹痛31例（34%），其次为 消化道出血25例（27%），消瘦15例（16%），腹部不适5例（5.5%）， 发热5例（5.5%），肠梗阻5例（5.5%），消化道穿孔3例（3.3%）。另 外23例（25%）患者无明显自觉症状，自查或体检时无意发现肿瘤。2.3 辅助检查 胃的胃肠道间质瘤胃镜有异常发现的比率（阳性率）24/25例(96),超 声胃镜阳性率11/11例（100），上消化道造影阳性率13/15例(87) ,腹部CT阳性率21/21例（100），腹部B超阳性率12/24例（50） 。小肠胃肠道间质瘤小肠镜阳性率3/3例（100），胶囊内镜阳性率4/ 4例
5、（100），小肠造影阳性率2/3例（67），普通消化道造影阳性 率5/11例（45），腹盆部CT阳性率14/18例(78),腹盆部B超阳性 率15/25例（60）。本组胃肠道间质瘤CT总体的阳性率为49/54例（9 1%）。内镜活检的病理阳性率低，确诊1/17例（6），疑诊4/17例（2 4），阴性12/17例(70)。CT引导下肿物穿刺的病理阳性率高4/4例 （100）。2.4 肿瘤特点 （1）起源部位：91例中胃起源35例（38.5%），其中2例胃内同时发现2 个病灶；小肠30例（33.0%），其中1例在小肠发现多个孤立病灶；胃和 十二指肠同时起源1例（1.1%）；直肠8例（8.8%）；系
6、膜7例（7.7%） ；结肠2例（2.2%）；食管1例（1.1%）；胰腺1例（1.1%）；腹膜1例 （1.1%）；腹膜后1例（1.1%）；4例不详（4.4%）。（2）合并第二肿 瘤：有8例（8.8%）同时合并第二肿瘤，其中6例合并其他胃肠道肿瘤， 另2例分别合并肾上腺和卵巢肿瘤；合并的第二肿瘤中有3例为内分泌肿瘤 ，3例为腺癌。（3）大小：肿瘤大小0.335cm，其中5cm者27例，5 cm且10cm者29例，10cm且20cm者14例，20cm者8例，13例大小 不详。（4）免疫组化：CD117阳性率83.7%（72/86例），CD34阳性率 88.5%(69/78例)；77例同时检测CD11
7、7、CD34，均阳性为59例（76. 6%），均阴性为3例（3.9%）。（5）恶性程度：恶性60例，潜在恶性5 例，26例良恶性不详。其中胃肠道外间质肿瘤共9例，均为恶性。2.5 分期 91例GISTs患者诊断时，淋巴结阳性3例，远处转移9例。远处转移部位 ：肝转移6例，腹膜系膜网膜转移5例。2.6 治疗 初治87例，复治4例。手术：91例中88例行手术治疗。32例行淋巴结清 扫（病理证实），仅3例（9.4）淋巴结阳性；淋巴结清扫数目115个 ，平均5.3个，中位4个。解救治疗：7例晚期GISTs行一线化疗，疗程2 4个，疗效评估均为疾病进展（100）。11例晚期GISTs行伊马替尼 治疗，服
8、药时间0.519个月，平均9.0个月，中位4个月；1例因服药时 间短无法评估，10例可评估，其中完全缓解1例（10），部分缓解3例 （30），稳定4例（40），进展2例（20），临床获益率80；中 位生存时间已达10个月。2.7 预后 （1）所有病例均随诊至2006年3月1日，其中7例失访。随诊时间2221 个月，中位随诊时间13月。84例中有9例已死亡，其中6例1年内死亡，2 例1年以上2年以内死亡，另1例5年时死亡。（2）中位生存时间16.5月 。1年生存率52.9%，2年生存率19.5%。生存曲线见图1。图1 胃肠道间质瘤患者生存曲线3 讨论1983年Mazur和Clark1将一类特殊的
9、胃肠道间叶性肿瘤命名为胃肠 道间质瘤,而在20世纪80年代以前，这类肿瘤往往被划分为平滑肌瘤（或 肉瘤）或神经纤维瘤（或肉瘤）。我院2001年确诊第1例胃肠道间质瘤，开始了对这类疾病的认识，诊断例 数逐年增加。而且91例中有4例既往诊断为平滑肌肉瘤，复发转移后确诊 为胃肠道间质瘤，见表1。说明胃肠道间质瘤虽然是一种少见肿瘤，但因 为对这种疾病的认识不充分，造成部分病例的漏诊、误诊。2004年200 5年2年间北京协和医院诊断胃肠道间质瘤65例，占同期收治消化道恶性 肿瘤的2.55%。本文GISTs无明显性别差异，中位年龄58岁，最小年龄20岁，最大84岁 ，40岁以下9例（10）。与大规模的流
10、行病学调查结论基本一致2,3 。本文91例GISTs，原发于胃的占38.5，其次为小肠占33.0，直肠第 三位为8.8，结肠、食管、胰腺均有散发，另有10起源于胃肠道外的 网膜、表1 既往诊断为平滑肌肉瘤患者列表既往GIST诊断例11995年胃肿物切除术，诊断平滑肌肉瘤1999年胃肿物切除术，诊断平滑肌肉瘤复发2004年胃大部切除并腹腔肿 物切除，诊断GIST例21985年胃肿物切除术，诊断平滑肌肉瘤1998年肝右叶切除术，诊断上皮样平滑肌肉瘤2003年肝转移癌切除术， 诊断GIST例32000年直肠肿物切除，诊断平滑肌肉瘤2003年剖腹探查， 发现肝和直肠前壁肿物，活检病理GIST例4199
11、7年小肠肿瘤切除，诊断 平滑肌肉瘤2004年肝活检，诊断GIST肠系膜或腹膜后。文献报道原发于胃的约占50%60%，小肠25%30%， 直肠5%、食管2%，其他腹部器官（如阑尾、胆囊、胰腺和网膜）5%4 6。与文献资料相比，本文胃起源比例偏低，小肠略高；主要考虑病例 数较少且来源于单中心，也有可能与人种的差异有关。本文75的GISTs患者有临床症状，常见主诉为腹痛、消化道出血、消瘦 ，较特别的是5.5的患者伴有发热。另有25患者无明显自觉不适。可 以看出，胃肠道间质瘤的临床表现无特异性。据大宗临床病例报道（176 5例），54.4的患者首先表现为消化道出血引起的贫血、呕血或黑便， 16.8的患
12、者表现为上腹部疼痛不适，1.7的患者有急腹症的症状3 ,4。GISTs发病隐匿，影像学检查无特异性，所以早期诊断困难。从本文的资 料分析，消化道钡餐造影对GISTs诊断与部位相关，胃最高，达87%，而 对小肠GISTs阳性率不到50%。CT对GISTs的诊断敏感性高于钡餐造影， 总体阳性率达91%。内镜阳性率最高，达96%100%。文献报告，胃间质 瘤钡餐造影主要表现为局部黏膜皱襞变平或消失，无明显胃腔变窄表现； 小肠间质瘤均有不同程度的肠黏膜局限性消失、破坏,仅累及一侧肠壁,并 沿肠腔长轴发展,造成肠腔偏侧性狭窄,这种改变具有一定的诊断意义7 ,8。因GISTs病灶位于肌层，所以术前病理诊断
13、较为困难。本文17例内镜活检 的阳性率仅有6%，因此对于活检阴性的病例，不能完全排除GISTs的可能 。CT引导下肿物穿刺的病理阳性率较高，我院穿刺4例，4例均为阳性。GISTs的免疫表型比较独特，CD117是GISTs的特异性标记物，阳性率达 85%94%，一般表现为强的弥漫性细胞浆染色；CD34在60%70%的GI STs中呈阳性表达；GISTs不同于平滑肌瘤或神经鞘瘤，因此各种肌源性 或神经源性免疫标记物表达较低，据统计，SMA阳性率30%40%，Desm in和S100表达均小于5%。我院确诊的91例GISTs，CD117阳性率83.7 %，CD34阳性率88.5%。CD117虽然对G
14、ISTs的诊断至关重要，但是一定 要参考形态学表现，而且CD117阴性的不能完全排除GISTs的可能。早年，按照Lewin标准（1992年）9，将GISTs分为三类：(1)恶性： 组织学证实的转移或浸润到邻近脏器；(2)潜在恶性：胃部肿瘤5.5 cm，肠道肿瘤4 cm；核分裂相，胃部肿瘤5/50 HPF，肠道肿瘤1/50 HPF；有肿瘤坏死；核异型性明显；瘤细胞丰富，生长活跃； 上皮样细胞呈巢状或腺泡状；(3)良性：不具备上述指标者为良性。据统 计，确诊时GISTs中10%30%属于恶性，潜在恶性占70%90%10 ，随时间推移都有可能恶变。因此目前认为，没有真正良性的胃肠道间质 瘤，描述为低
15、度恶性和高度恶性更确切。GISTs的预后依赖于肿瘤的大小 、细胞有丝分裂指数、肿瘤浸润深度和有无转移。GISTs的生长特点是悬垂式，而非浸润性生长。因此GISTs患者很少有淋 巴结转移，本文91例患者仅3例有病理证实的淋巴结转移，淋巴结转移仅 3.3%。GISTs转移以肝脏最常见（54%65%），其次为腹腔种植（20% 21%），还有骨（6%）和肺（2%）。本文91例GISTs患者出现肝转移1 6例（17.6%），腹腔种植13例（14.3%），肺转移4例（4.4%），脑转 移3例（3.3%），肾上腺转移2例（2.2%），无骨转移。远处转移率较文 献资料低，分析原因，主要是随诊时间偏短。无论如何
16、，GISTs的这种生 长浸润方式与胃肠道上皮癌不同。手术切除是GISTs患者的主要治疗手段1,据统计，大约83%的患者可 以进行根治性切除，但术后85%的患者发生复发、转移11，5年生存 率仅5065%。而且15%50%的患者就诊时已属晚期，失去了根治性切除 的机会。本文91例患者确诊时已有9.9%发现远处转移。88例手术，中位 随诊1年，已有17例（19.3%）出现复发转移。GISTs对常规放疗和化疗均不敏感，有效率低于10%。对于复发的GISTs ，化疗和放疗几乎没有效果。本文有7例晚期GISTs行一线化疗，有效率 为0。目前发现GISTs与Kit激酶基因突变有关，伊马替尼（格列卫）是针对c Kit基因产物的分子靶点药物。期临床研究表明，应用伊马替尼治疗 进展期GISTs，缓解率48%53%，疾病控
