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1、气管切开病人的护理进展气管切开病人的护理进展11for sleep and behav ior disorders in elder ly pat ients wit h dementia. Acta psy chiatr Scand, 1994, 89( 1) : 1.7. 30. Per la W, Co hen.M ansf ield J, Ko ro knay V, et al. T he Impact of a re. st raint.reduction Prog ram of nur sing home resident s. Ger iatr Nur s, 1994 , 15(
2、 3) : 142.146. 31. M ar shall M J, Hutchinson SA. A crit ique of research on t he use o f a ct ivi. t ies with perso ns wit h Alzheimers disease: a sy stematic literature review. J Adv Nur s, 2001, 35( 4) : 488.496. ( 本文编辑. 王雅西) 气管切开病人的护理进展王. 萍. 关键词. . 气管切开术; . 手术后并发症; . 护理.Key words. . Tr acheo tom
3、y; . Po stoperativ e complications; . Nur sing care 作者单位: 300192 . 天津市第一中心医院 IC U 王萍: 女, 本科, 主管护师2005.09. 16 收稿. . 气管切开术是抢救重危病人的急救手术, 术后可改善各种原因引起的呼吸困难。作为有创人工气道, 其气道的护理一直是护理人员研究和探讨的重要课题, 尤其是近些年来, 这方面的研究进展迅速。本文从护理的角度出发, 对气管切开术后护理的重要性, 对导管阻塞、感染、气道狭窄、脱管等并发症发生的原因、危害、预防以及护理进行全面综述。1 . 气管切开术后护理的重要性气管切开后术的护理
4、关系到治疗效果和病人的生命安全, 如护理不当, 不仅增加并发症的发生, 还会引起病人的原发病加重, 降低脱机的成功率, 给病人带来更大的痛苦和经济上的损失。2 . 并发症发生的原因及危害2. 1 . 导管阻塞气管切开后气道出血、气道内痰痂形成、气道异物等均可造成导管阻塞, 若不及时吸出积血、清除气道内痰痂或异物, 可影响肺通气或换气功能, 导致缺氧、窒息。2. 2 . 感染气管切开后, 进入气道的气体未能充分湿化, 黏膜干燥, 分泌物滞留, 导致细菌侵入。有实验证明 1 , 肺部感染率随气道湿化程度的降低而升高。此外, 由于受周围皮肤细菌和呼吸道分泌物的污染, 很容易形成气管切口感染, 气管切
5、口感染也是诱发下呼吸道感染的重要因素之一。临床观察发现, 昏迷病人行气管切开后, 经鼻饲胃肠营养的过程中, 胃液反流误吸与肺炎有密切关系2 。病人平卧位是引起误吸的最危险因素3 。有报道 4 , 病人口咽部分泌物进入下呼吸道是重要的感染源, 0. 01ml 的口咽分泌物中即有 106 108 个细菌, 故气囊放气时, 气囊隐窝处的分泌物易进入下呼吸道, 引起肺部感染。雾化器及其管道、呼吸机环路、吸引器贮液瓶等清洁消毒不彻底, 吸痰时无菌操作不严格, 病室内空气、环境的污染都可成为感染源。医护人员的手传播细菌而造成的医院感染约占 30%5 。抗生素的不合理使用使定植于鼻咽部的正常菌群有所减少,
6、而耐药菌株易于繁殖, 这些细菌或真菌吸入下呼吸道引起感染6 。据报道7 , 机械通气病人发生肺部感染的机会增加 4 66 倍, 病死率高达 25% 50%。2. 3 . 气道狭窄常见原因有: . 气道损伤: 切开前行气管插管 8 、切开后长时间9 机械通气、气囊压迫等均可导致黏膜损伤, 从而引起结缔组织增生。. 长期反复感染: 气管黏膜受炎症刺激, 引起局部充血、水肿、糜烂、肉芽组织增生致气管内径变窄, 同时由于感染的刺激产生大量痰液, 增加了痰痂形成的概率。. 多次气管切开或更换套管, 造成机械性损伤, 从而引起气管疤痕增生, 引起气道狭窄。.长期行机械通气的病人气囊的滑动可导致套管的移位和
7、狭窄阻塞, 这种损害将延迟脱机时间, 延长住院日并可完全堵塞气道 10 。2. 4 . 脱管其原因为11 : . 颈部肿胀急速消退, 而系带未能随时收紧。. 手术结束时系带过松。. 套管下纱布过厚。.病人意识不清, 朦胧中自行拔管。. 医护人员操作不当, 连同外套管一并拔出。一旦发生导管脱出, 病人可因失去有效呼吸通道而发生窒息, 完全依赖机械通气的病人可出现呼吸暂停, 有自主呼吸的病人可出现肺泡低通气等, 引起急性缺氧, 甚至循环骤停12 。3 . 并发症的预防及护理3. 1 . 加强气道湿化3. 1. 1 . 湿化剂的选择传统方法是将药物加入生理盐水中湿化。文献报道 13 , 湿化液采用无
8、菌蒸馏水和 0. 45%盐水效果优于生理盐水。陈超男14 认为, 用 1. 25% 碳酸氢钠溶液进行气道冲洗是保证气道湿化和预防肺部感染较为可靠的措施。3. 1. 2 . 湿化方法江东红等6 给不接呼吸机的气管切开病人在套管外口接人工鼻, 起到了预防呼吸道水分丢失, 防止痰痂堵管, 保证气道通畅的作用。输液泵控制持续气道湿化可以明显减少. 556 . 中华护理杂志 2006 年 6 月第 41 卷第 6 期痰痂形成、刺激性咳嗽、气道出血及肺部感染的发生, 并可减少吸痰次数15 。杨有娟等 16 对 65 例颅脑损伤、脑出血的气管切开病人用人工气道持续氧雾化湿化和持续滴注湿化法进行了比较, 认为
9、持续氧雾化湿化法优于传统的持续滴注湿化法, 大大提高了气道湿化的安全性和有效性。3. 1. 3 . 吸入气体加温加热导线型湿化器, 可以调节吸入管道气体的温度, 使之保持在 32 36 . 的范围内, 避免气体在管道内形成冷凝, 降低了呼吸机相关性肺炎( VAP) 的发生率17 。Mar tins 等18 报道, 使用加温湿化器与未使用湿化器或使用冷凝湿化器进行比较, 可明显提高通气气流的相对湿度和温度。3. 1. 4 . 保证机体充足的液体入量呼吸道湿化必须以患者全身不失水为前提, 特别是应用甘露醇等脱水剂时 19 。如果机体液体入量不足, 即使呼吸道湿化, 呼吸道的水分也会进入到失水的组织
10、而处于失水状态, 使气道分泌物黏稠, 易形成痰痂。故需保证机体充足的液体入量。3. 2 . 加强吸痰护理3. 2. 1 . 吸痰时机吸痰应选择在翻身拍背时、肺部有湿啰音并行体位引流后、气道压增高时及气囊放气时进行, 以减少气囊上方积液的坠入20 。对咳嗽反射好的病人, 可适当刺激病人让其自行将深部的痰由气管套管口喷出, 然后再从气管切开口内吸净残余痰液, 而避免深部抽吸 21 。3. 2. 2 . 吸痰时供氧有研究者提出22 , 将吸痰前后各给予 3min 纯氧列为吸痰的标准操作步骤。目前大多数呼吸机有吸纯氧 3min 的设置按钮, 只要在吸痰前后按一下按钮即可。近年来, 随着一次性吸痰三通管
11、23 的应用, 减少了停止机械通气的时间, 不论是气道湿化或吸痰均不需与通气分离, 保证了吸痰时的供氧。Cer eda 等 24 观察封闭式气管内吸引, 发现动脉氧饱和度变化较小, 而开放式气管内吸引则动脉氧饱和度明显下降, 且肺容量较封闭式明显降低。3. 2. 3 . 吸引负压的控制吸引负压一般限于 10. 64 15. 96kPa, 婴儿吸引负压控制在 7. 98 10. 64kPa, 并避免深部大负压吸引25 。3. 2. 4 . 吸痰方法选用软质、圆头、外径不超过气管套管内径 1/ 2 的硅胶管26 , 吸痰前用生理盐水试吸并冲洗吸痰管, 中断负压, 自气管切开处的内套管中插入, 通常
12、插入 10 12cm, 然后边退边吸, 旋转退出, 每次吸痰时间不超过 15s。吸痰动作要轻柔, 不可反复上下提插。上呼吸道痰多时, 可经口、鼻腔吸痰。吸痰操作中严格按无菌操作进行, 一次性吸痰管需每次更换。遵循先气道后口腔的原则。3. 3 . 预防感染3. 3. 1 . 气管切口的护理由于痰液分泌物的刺激, 术后病人颈部切口易感染, 故需及时清洁切口周围皮肤, 使之保持干燥。使用一次性无纺布气管纱布垫能使滞留的痰液易于被清除。该种气管套管垫具有止血、抗感染、促进恢复、大小及厚度适宜的综合作用 27 。黄梅生 28 对气管切开口采用氧疗法, 同样也取得了很好的预防和治疗切口感染的效果。3. 3
13、. 2 . 控制口咽部细菌定植及误吸加强机械通气病人的口咽部护理, 每日 2 3 次。根据口腔 pH 值选用口腔清洗液, pH 值高时选用 2% 3%的硼酸液擦洗, pH 值低时采用 2% 碳酸氢钠擦洗, pH 值中性时用 1% 3%双氧水或生理盐水擦洗 6 。病情允许时, 鼻饲病人头部应抬高 30 45., 并至少保持 1h。当胃内容物潴留量大或腹部听诊听不见肠鸣音时停止鼻饲, 防止胃内容物反流吸入气管内, 引起吸入性肺炎。合理使用抗生素, 避免耐药菌株的繁殖。3. 3. 3 . 病室环境要求保持室内空气新鲜, 定时通风, 室温保持在 20 22 . , 湿度 60% 70%, 设单人病房。
14、对于室内空气消毒, 易滨等29 用 MKJ 型空气洁净器进行消毒, 试验后表明, 该设备因采用三级净化、组合式正离子静电吸附除菌及洁净空气原理, 效果可靠、使用方便, 能在人员流动的情况下进行持续空气消毒, 无不良反应。对气管切开病人, 应严格控制探视, 对病人实行保护性隔离。吸痰时采用封闭式气管内吸引可明显降低环境污染。3. 3. 4 . 切断外源性传播途径( 1) 洗手: 护理人员在护理病人前后均应洗手。( 2) 公用器械的消毒灭菌: 雾化器及其管道、吸引器导管及贮液瓶应每天清洗, 用后严格消毒。湿化瓶及湿化器应放无菌蒸馏水, 并且每天更换 1 次, 若需补充液体时应弃去剩余的液体, 清洁
15、后重新放入无菌液体。呼吸环路是细菌寄居的重要部位, 有报道称每 7d 更换 1 次, 可降低 VAP 的发生率 30 。3. 4 . 气管套管的护理3. 4. 1 . 内套管消毒临床上常用煮沸消毒法, 每 4h 煮沸消毒 1 次, 但因煮沸消毒时间长, 内套管与外套管长时间的分离可致痰液黏结, 阻塞气道, 影响通气效果。任庆运和郭爱英 31 用 KX 超强消毒剂浸泡与煮沸法比较, 结果表明, 两种方法的消毒效果相同, 浸泡消毒法比煮沸法少用了 22min。李永红认为32 , 高压蒸汽灭菌法的效果好于煮沸消毒法和浸泡灭菌法, 但由于取出内套管送消毒的时间长, 因此临床上多采用浸泡消毒法, 可节省
16、消毒时间, 减少不良后果。3. 4. 2 . 更换套管气管切口一般于手术后 7 10d 形成窦道, 此后每 2 4 周可更换、消毒 1 次气管套管。在更换套管操作中强调技术性, 重要的是做好气道护理, 保持气道通畅, 减少更换次数, 避免机械刺激。3. 4. 3 . 气囊的护理理想的气体压力为有效封闭气囊与气管间隙的最小压力。要保持在 2. 45kPa 以下, 即低于正常的毛细血管灌注中华护理杂志 2006 年 6 月第 41 卷第 6 期. 557 .压33 。利用气囊测压表科学地为机械通气病人进行气囊充、放气, 可保证护理工作的准确无误, 气囊放气时要求病人取平卧位, 先吸净气管内痰液, 再吸口鼻分泌物, 以避免由于痰多而出现气体测压不准的高压力显示或由于漏气造成坠积
