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1、按摩与运动疗法对重建术后膝前交叉韧带的康复研究摘 要:目的：研究按摩与运动疗法对手术后膝前交叉韧带运动功能的康复影响。方法：选择膝前交叉韧带重建术后患者 30 例，随机分为对照组和实验组，各 15 名患者，治疗组 采用按摩疗法和运动疗法结合对患者进行康复。对照组只采用按摩疗法治疗。实验前、中、 后期进行膝关节角度测定、疼痛度测定、Lysholm 膝关节功能评分。结果：实验组患者的 膝关节活动度活动度、疼痛度、功能评分等测评明显高于对照组。治疗组与对照组作比较 具有统计学差异（p0.05).结论:按摩疗法结合运动疗法效果优于单纯的按摩治疗。使膝关 节活动度增大，疼痛度下降，功能恢复。关键词:膝关
2、节前交叉韧带；按摩；运动疗法1 前言流行病学研究表明，膝前交叉韧带（ACL）损伤常见于体育运动中，易发于专业运动员尤其是女性运动员，损伤率是男性的 5 倍1。在众多项目中柔道、摔跤、跨栏项目最为常见。导致前交叉韧带损伤有接触性损伤和非接触性损伤：接触性损伤是外力作用于膝关节或其周围的结果。膝关节周围其它物体地撞击，给予膝关节异常力量和角度，致使膝关节内部前交叉韧带和周围结构的损伤甚至撕裂。而非接触性损伤主要来自于自身的运动，如在跑动中的突然变向、急停、跳起落地时角度不正以膝关节周围肌肉力量不足、周围韧带弹性下降等均导致膝关节前交叉韧带的损伤。国内近 20 年，对膝关节交叉韧带断裂的治疗以手术为
3、主，普遍采用关节镜下（自体韧带或同种异体韧带等）进行重建手术，手术对其膝关节交叉韧带和结构重建已经达到世界先进水平。然而，对于手术后的膝关节功能的回归，却存在很大的问题，如膝关节粘连、僵硬，膝关节腔内结缔组织增生、膝关节运动能力的退化等都是手术后的常见问题23。目前医学上对于 ACL 重建术后的治疗主要集中于如何控制膝关节的疼痛和肿胀问题，对于重建术后的功能恢复尚无有效措施和治疗方法4。由此，数以万计的膝关节交叉韧带手术患者存在功能障碍，严重者面临着终身残疾地危险。这些年，运动康复功能训练和按摩手法的结合治疗运用于膝关节前交叉韧带重建术后的康复之中，弥补了现代医学的对于膝关节交叉韧带手术治疗不
4、足问题。2 一般资料选取 2015 年 9 月至 2017 年 3 月在安徽师范大学生理生化检测与运动康复实验室康复 ACL 重建患者 30 例（其中左膝患者 20 例，右膝患者 10 例） ，男性 12 例，女性 18 例，Comment c1: 型号？哪里生产的？ 详细些。年龄在 19-45 岁，平均年龄 34.3 岁；病程最短 2 周，最长 3 周。所选患者均为运动损伤导致 ACL 断裂，MRI 影像学确诊存在单纯前交叉韧带完全断裂，体格检查提示前抽屉试验阳性，并行关节镜手术（髌骨肌腱骨或自体腘绳肌）重建。3 实验指标的选择3.13.1 膝关节活动度膝关节活动度患者取俯卧位，由康复师用测
5、角器进行测量，包括患者主动屈膝角度，以股骨外侧髁为轴心，固定臂与股骨纵轴平行，移动臂为腓骨小头和外踝连线，膝关节活动度测量三次，取平均值5。3.23.2 疼痛度疼痛度采用数字分级法(NRS)：使用疼痛程度数字评估量表对患者疼痛程度进行评估，将疼痛程度用 0-10 个数字依次表示，0 表示无疼痛，10 表示最剧烈的疼痛。在被动屈膝情况下，交由患者自己选择一个最能代表自身疼痛程度的数字。按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为：轻度疼痛（1-3） ，中度疼痛（4-6） ，重度疼痛（7-10） 。3.33.3 膝关节功能评分膝关节功能评分采用 Lsholm 膝关节功能评分(Lsholm knee score
6、, LKSS) 6包括八个大项中的 35 个小项评分得出患者得分。八项共 100 分，其分值分别为:疼痛 5 分、支撑 5 分、交锁 15 分、不稳 25 分、压痛 25 分、肿胀 10 分、上楼 10 分、下蹲 5 分。4.实验方案4.14.1 实验组：实验组：给予按摩疗法配合运动疗法治疗，实验实施要求：按摩疗法与运动疗法分开进行，即第一天按摩，第二天训练。 （对照组采用单一按摩疗法治疗。 ）4.24.2 运动疗法方案运动疗法方案早期（1-3 周）肌力训练:胫骨前肌、腓肠肌、比目鱼肌、腓骨长肌、腓骨短肌、第三腓骨肌训练，即弹力带抗阻足背屈和跖屈练习，收缩时间为 10s，放松时间为 5s，50
7、-100/组，4 组/d；股四头肌、股二头肌、臀部肌肉等长收缩训练，四方向直腿抬高训练（弹力带逐渐增大负重） ，收缩时间为 lOs，放松时间为 5s,10-15/组，3 组/d；中期（4-6 周）：静态平衡训练，弹力球静蹲练习，屈膝角度由小到大，以无痛角度练习，1min/组,8 组/d。患腿单腿靠墙静蹲练习，时间和频率减半；后期（7-9 周）：动态平衡训练，徒手深蹲、箭步蹲练习，10-15/组，3 组/d。膝关节活动度训练:在无痛范围内主动活动膝关节，有痛范围内缓慢被动活动患膝，每周增大约（10-15） ，10min/次，2 组/次，活动后根据炎症情况冰敷患膝。4.34.3 按摩疗法方案按摩疗
8、法方案除进行运动疗法康复训练外，由笔者以及实验室总共 10 名专业运动康复研究生共同对患者进行按摩手法治疗。具体如下：主要按摩大腿和小腿肌肉群，包括股四头肌、缝匠肌、股二头肌、半腱肌、半膜肌、腘肌、腓肠肌、比目鱼肌以及膝关节周围的软组织。按摩从每块肌肉起点向止点按压，各点按压约 10 次，按摩力度由轻到重。15min/组，1 组/d。进行四方向（上下左右）髌骨推动按摩，防止关节囊萎缩，髌下脂肪垫钙化，按摩术后缝合，防止组织瘢痕愈合，10min/组，2 组/d。按摩完肌肉后，康复师对患者进行肌肉拉伸，拉伸股后屈膝肌群、股四头肌、小腿肌群，30s/组，2 组/d。按摩疗法共 30 次、每次 40m
9、in，两天一次。5 统计方法实验前后在肌肉力量、关节活动角度等所等的数据均用采用 SPSS 19.0 软件处理，计量资料以均数标准差（）表示，采用 t 检验，P 0.05 为差异有显著性意义。6.结果6.16.1 膝关节功能评分膝关节功能评分表 1 患者实验前后对照组与实验组 Lysholm 膝关节功能评分比较（）由表 1 可得知实验组较对照组在实验中期、后期的 Lysholm 膝关节功能评分具有非常显著性差异（P0.05)。6.26.2 膝关节活动度膝关节活动度表 2 患者实验前后对照组与实验组膝关节活动度比较（）实验时间 对照组 实验组前期（n=15) 17.410.3 16.510.6
10、中期（n=15) 40.810.5 50.511.2 后期（n=15) 70.314.7 80.612.3 由表 2 实验前后数据对比，三组数据呈显著差异(p 0. 05) 。说明实验前、中、后期，患膝关活动度具有非常显著性差异（P0.05)。6.36.3 疼痛度测定疼痛度测定表 3 患者实验前后对照组与实验组被动屈膝疼痛度比较（）由表 3 可知实验组患者较对照组康复至中期检查疼痛度下降明显，实验组前后期疼痛具有非常显著性差异（P0.05)。7.讨论实验结果显示在膝关节功能评分、活动度、VAS、肿胀值方面呈显著性差异。ACL 术后会导致膝本体感觉和肌肉力量下降、膝周围神经肌肉反馈机制被打断，通
11、过按摩与运动疗法，可得以部分甚至完全重建和恢复。实验以运动疗法提高神经肌肉控制能力，通过渐进性递增训练量、强度、难度，刺激关节和膝周肌肉感受器，最大限度地恢复关节活动度和膝关节功能7。手术会带来膝局部解剖位置的微细变异而引起的无菌性炎症，术后为了保证移植物的稳定性，一般会给予膝关节护具保护，保护固定会产生的肌肉的痉挛、粘连、水肿等，从而导致膝关节一部分功能丧失。按摩不仅可手法剥离膝周围的肌肉与韧带之间地粘连，恢复肌肉的伸缩能力，使膝关节上下位置正常，保持良好的关节间隙，逐步解决关节的绞锁和屈曲问题。按摩还可促实验时间 对照组 实验组前期（n=15) 30.511.5 30.512.5 中期（n
12、=15) 60.5 9.5 80.59.5 后期（n=15) 100.510.5 110.58.5治疗时间 对照组 实验组 前期（n=15） 7.21.06 7.11.05 中期（n=15） 3.60.8 1.50.5 后期（n=15) 0.90.6 0.60.4 进血液循环，改善供血、降低大循环阻力，增大血液重新分布，从而会加速韧带组织和其他软组织的修复，通过推、拿、按、摩、压、揉等手法来解除肌肉粘连，舒筋活络，加速肌肉软组织恢复，有利于肌肉和髌骨恢复到正常的解剖位置。按摩对神经末梢及其周围组织起到松解，促使机体镇痛物质分泌，调节神经反射阻断疼痛传导，对神经系统产生镇痛作用。ACL 重建手术
13、后并不等于膝关节的整体功能就会自动恢复了，恰恰只是关节功能恢复的开始。不注重康复训练，或者康复训练不积极，或因为术后膝关节疼痛而不进行功能锻炼，制动时间过长，可出现骨质疏松、下肢深静脉血栓、膝关节的关节囊挛缩、股四头肌伸膝无力和骨化性肌炎，最后导致膝关节僵硬，无法正常屈伸。膝前交叉韧带在股骨与胫骨之间，但是康复不能独立地考虑它，而是与膝周围的其它装置（肌肉、肌腱、侧副韧带、骨软骨、神经、血管）等组织共同康复，以此达到康复膝前交叉韧带的目的。8.结论按摩疗法和运动疗法结合的康复训练方案，使伤膝功能恢复，活动度明显增大，疼痛度和肿胀度下降。在膝前交叉韧带重建后早期就应介入康复;康复方案设计重点放在
14、降低膝疼痛度、肿胀度、肌肉粘连，改善膝关节活动度、神经肌肉控制能力上;应将韧带组织愈合的生理过程和康复计划结合进行;按摩结合运动疗法非常适合早期康复介入，在无痛或者微痛范围下按摩配合运动疗法，可调动患者康复积极性8。但其具体机制，尚有待进一步研究。11李翰君,刘卉,张美珍,于冰. 确定前交叉韧带损伤概率及危险因素的随机生物力学模型与模拟J. 体育科学,2014,12:37-43.22林志达.Kujala 和 Lysholm 量表评估膝关节前交叉韧带术后功能信度及其相关性研究J.按摩与康复医学,2015,6(5):42-44.33田井亮,任小珊,唐月念,等.关节松动术结合牵伸技术应用于膝关节交叉韧带损伤重建术后屈伸功能障碍的疗效观察J.吉林医学,2014,35(22):4981-1982.44王子苗,邱习勤,刘欣.针灸配合运动疗法对急性内副韧带合并内侧半月板损伤的疗效观察J.按摩与康复医学,2015,(10):37-38.51张安静,李放,刘裕,陈刚. 不同年龄与不同位置下进行远端指间关节活动度的测量研究J. 中国康复医学杂志,2014,01:55-58+68.66Smith HJ, Richardson JB, Tennant A. Modification and valida
