全身体格检查复习范本

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1、全身体格检查一、全身体格检查的基本要求： 1、内容务求全面系统。 2、顺序应是从头到脚分段进行。 3、内容、顺序要熟练、规范、顺畅。 个别顺序可作适当调整，如甲状腺触诊，可在检查背部时从受检者背后予以补充检查。 腹部检查可采取视、听、叩、触的顺序进行，但仍按视、触、叩、听的顺序记录。 4、体格检查应注意原则的灵活性。 如急诊、重症病人，可能需要简单体检后即着手抢救或治疗，遗留的内容待病情稳定后补 充。 5、全身体格检查的顺序总的原则是； 先整体后局部，从上到下、由前向后、自外向内、先左后右的顺序进行， 检查手法一般是按视触叩听的顺序，腹部按视听叩触进行。具体检查部位顺序如下： 卧位受检者: 一

2、般情况和生命体征头面颈部前、侧胸部（心、肺）（受检者取坐 位）后背部（包括肺、脊柱、肾区、骶部）（卧位）腹部上肢、下肢肛门直肠外 生殖器神经系统（最后为站立位） 坐位受检者:一般情况和生命体征上肢头颈部后背部（包括肺、脊柱、肾区、骶部） （受检者取卧位）前胸部、侧胸部（心、肺）腹部下肢肛门直肠外生殖器神 经系统（最后站立位） 。 保证分段而集中的体格检查顺利完成。受检者仅有二、三次体位更动。 6、掌握检查的进度和时间。一般应尽量在 304Omin 内完成。 二、全身体格检查的基本项目（以卧位受检者为例） 1、一般检查及生命体征 （3）自我介绍（姓名、职务，并进行简短交谈以融洽医患关系） ； 您

3、好！我是您的主管医生。我姓张。为了对您的病情有一个全面的了解， 需要对您进行一次全身的体格检查。请您配合一下，好吗？ 询问病人姓名、年龄、家庭住址、疾病情况等情况，观察病人的意识情况，同时与病人沟 通、交流。 （1）查体前洗手；必须当受检者的面洗手。 （2）准备和清点器械； 听诊器、血压计、体温计、压舌板、电筒、叩诊锤、近视力表、别针、棉签、 卷尺、直尺（两把） 、记号笔。 （4）观察发育、营养、面容、表情和意识等一般状态； 汇报：患者发育正常、营养良好、表情自然、无病态面容、神志清醒、自动体位、 异常情况：发育不良、超常。营养；中等、不良、肥胖、恶液质。 （5）测量体温（腋温，10 分钟）

4、； 汇报； 体温摄氏 36 度 6。 手法； 手不能触及水银部位，将温度标记甩至 35 度以下，看手表开始计时。 检查者用双手将受检者上臂平放在身体两侧，肘关节放在床上。双手放在剑突部位。 等 10 分钟到时（检查颈部时）取出体温计，汇报读数。 将体温计甩至 35 度以下，将体温计水银头放入长套筒内，再盖好蓝色短帽。 （6）触诊桡动脉至少 30 秒； （右手测受检者右手，计数）汇报：脉搏每分钟 76 次，脉搏有力、节律整齐，血管弹性正常。（7）用双手同时触诊双侧桡动脉，检查其对称性；（左手测右挠动脉，右手测左挠动脉） （8）计数呼吸频率至少 30 秒； （触诊双侧桡动脉时计数） 汇报：双侧脉桡

5、动脉搏一致有力，呼吸每分钟 18（1220）次。 手法：检查者已经在测量体温时将受检者双手放在剑突部位。 检查者用右手翻起自己的左袖口，看检查者自己的手表，计数最少 30 秒。 计数呼吸应在触摸比较双侧挠动脉时，趁受检者不注意时计数。 （9）测右上肢血压。 汇报；血压 125、80 毫米汞柱。 注意；测 2 次，取 2 次最低值。放气以 2mmHg/s 的速度进行。测第二次时，水银一定要放 气至 0 后方可进行第二次测血压，舒张压取声音消失时的值，声音持续不消失时取声音变 调值。 手法：暴露受检者右上肢(注意范围需要足够)，上肢伸直并轻度外展 45 度平放在床上。 将血压计、肘部放在与心脏同一

6、水平(腋中线)，同时触摸肱动脉波动位置。 打开水银计，开水银柱开关。将袖带平整缠与受检者右上臂， 袖带下缘在肘窝上 23cm，袖带的两根气管正好位于肱动脉之上。球囊置于床边身体旁。 用右手的 1 个指头或 2 个指头可以塞进袖带内。判断袖带松紧程度。 戴听诊器，再触摸到肱动脉。 左手将听诊器体件放在肱动脉波动之处，体件不能塞进袖带内。 右手握球囊缓慢充气。收缩压消失后，再充气 2030mmHg。缓慢放气，2mmHg/s， 将袖带气体完全放完为止，水银柱归 0 后，再测第二次血压。 将血压计收好。听诊器体件放入白大衣右侧口袋中。取 2 次测得低值汇报。 2、头面及颈部 （1）观察头部外形、毛发分

7、布、异常运动等； （2）触诊头颅 汇报；头颅未见畸形。头部未见异常运动。毛发沿发迹均匀分布、色泽黑、发质亮，未见 局部脱发及斑痕。头皮无压痛、未触及异常隆起及凹陷。 （3）视诊双眼及眉毛； 汇报；双眼对称、双眼裂等大。双侧眼睑未见下垂、水肿。 双侧眉毛对称、分布均匀，未见脱落。 （5）检查双侧下睑结膜、球结膜和巩膜； （6）检查双侧泪囊； （7）分别翻转左右上睑、检查上睑结膜、球结膜和巩膜； 汇报；睑结膜未见苍白、充血、滤泡、球结膜未见水肿、充血。巩膜未见黄染。 双侧泪囊未见红肿及分泌物。注意：翻上眼睑时，嘱患者眼睛向下看、翻转眼皮，回复时，嘱病人眼睛向上看。 （8）检查眼球运动。检查六个方位

8、 距离 25cm 汇报；双侧眼球运动自如。眼震阴性。 （9）检查瞳孔(不用手电筒)； 汇报；双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm。 （10）检查瞳孔直接对光反射和间接对光反射(用手电筒)； 汇报；双侧瞳孔直接对光反射和间接对光反射存在。 手法；先左后右，先直接再间接。可以用手遮挡 （11）检查集合反射； 汇报；双眼集合反射正常。手法；医生手指由受检者眼睛前方 1 米处逐渐缓慢移向眼睛 510cm，观察双眼有无向内 斜视。 （12）观察双侧外耳及耳后区； （13）触诊双侧外耳及耳后区； 汇报；双侧耳廓对称、无畸形，外耳道通畅，未见分泌物。乳突区无压痛， （14）触诊颞颌关节及其运动； 汇报；颞颌关节

9、无压痛，关节活动不受限。 手法；将双手食指、中指先放在耳前，然后再将中指放在外耳道，令受检者张口。 （15）分别检查双耳听力（检查者磨擦手指，受检者掩耳闭目） 汇报；双耳听力粗查正常。 手法；受检者捂住右耳，医生手右 1 米外搓指逐渐移向耳朵。 （16）观察外鼻； 汇报；鼻外形正常。 （17）触诊外鼻； 汇报；鼻部无压痛。 （18）观察鼻前庭、鼻中隔； 汇报；鼻前庭未见分泌物、鼻中隔居中。 手法；左手拇指指上推鼻尖，暴露鼻前庭。有手电筒照射。 （19）分别检查左右鼻道通气状态； 汇报；左右鼻道通畅。 手法；左手拇指食指分别按压鼻翼，令受检者呼气。 （20）检查上颌窦，额窦，筛窦，有无肿胀、压痛

10、等； 汇报；各副鼻窦区无压痛。 手法；双手拇指按压眶上神经孔的上方、内呲、眶下神经孔的下方。 注意：按压一个部位后询问病人有无痛感。 （21）观察口唇、牙齿、上颚、舌质和舌苔； 用手电筒+压舌 板 （22）借助压舌板检查口腔粘膜、牙齿、牙龈； 同上 （23）借助压舌板检查口咽部及扁桃体（嘱受检者发“啊”音） ； 同上 汇报；口唇红润。口腔粘膜完整，未见出血点、溃疡、 。 牙龈无红肿。牙齿排列整齐、未见残齿、缺齿、义齿。 上鄂 舌下腺未见肿大。 舌质红、舌苔薄白。咽部未见充血，双侧扁桃体不大。 （24）检查舌下神经（伸舌） ； 汇报；伸舌居中、舌体无震颤，舌肌无萎缩。 （25）检查面神经运动功能

11、（皱额、闭目、露齿、鼓腮或吹口哨，双侧对比） 。 汇报；双侧额纹对称、眼裂等大、眼睑闭合良好、双侧鼻唇沟对称、鼓腮无漏气。 手法；首先令受检者皱眉，观察额部皱纹， 再令受检者闭眼，左手拇指与食指放在上睑，右手拇指与食指放在下睑， 令受检者呲牙，令受检者鼓腮或吹口哨。 （26）检查三叉神经运动支（触双侧咀嚼肌，或以手对抗张口动作） 汇报；双侧咀嚼肌有力、 手法；双手手掌放在受检者面部，食指、中指放在咀嚼肌处，令受检者咬牙，感觉肌力， 然后令其张口，手掌感觉张口肌力。（27）检查三叉神经感觉支（上、中、下三支，双侧对比） ；（受检者闭目） 汇报；双侧面部针刺觉(痛觉)正常。 手法；受检者闭目，用曲

12、别针刺左右额部、面部、下颌部皮肤感觉， 受检者同时手示曲别针刺的是哪一侧。注意：检查时询问是否疼痛？两侧是否一致？ （28）暴露颈部；(取出体温计) （29）观察颈部外形和皮肤、颈静脉充盈和颈动脉搏动情况； 汇报；颈部两侧对称，皮肤未见蜘蛛痣、皮疹黄染。未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。 （30）检查颈椎屈曲及左右活动情况； 汇报；颈椎活动不受限。 手法；取枕，左手托起枕部，右手放在胸前，左手托头前屈后仰、左右旋转。 （31）检查副神经（对抗头部旋转及耸肩，双侧对比） ； 汇报； 双侧胸锁乳突肌对称有力、耸肩有力。 手法；双手按住双肩，令受检者耸肩，双手感觉力量。 然后左手扶肩、右手另一侧耳部，

13、令受检者头转向左侧，感觉头旋转力量，再测右侧。 （32）触诊耳前淋巴结、耳后淋巴结、枕后淋巴结、颌下淋巴结、颏下淋巴结、颈前淋巴 结浅组、 颈后淋巴结、锁骨上淋巴结； 汇报；头颈部浅表淋巴结未触及肿大。 手法；双手触及耳前淋巴结、耳后淋巴结， 单手触及别触摸左右枕后淋巴结。左侧颌下(头转向检查侧)、右侧、颏下、 左颈前(头转向检查左侧)、右颈前(头转向检查右侧)；触摸颈前三角区。 （33）触诊甲状软骨（以便确定甲状腺的检查部位） ； 汇报；甲状软骨无压痛。 手法；右手触摸甲状软骨，确定甲状软骨位置，为寻找甲状腺准备。 （34）触诊甲状腺峡部（配合吞咽） （35）触诊甲状腺侧叶（配合吞咽） ，触

14、诊可疑者，需增加坐位背面检查法复查； 汇报；甲状腺未触及肿大， 手法；右手拇指放在环状软骨之下的气管表面、令受检者吞咽。 右手拇指放在环状软骨之下气管左侧旁边，其余四指放在胸锁乳突肌后向前推， 将胸锁乳突肌向前推，左手拇指将气管向右推。 右手拇指放在气管旁边触摸甲状腺，同时令受检者吞咽。 （36）分别触诊左右颈动脉； 汇报；颈动脉搏动可触及，两侧对称， 手法；甲状软骨旁边、颈前三角内，不能同时触摸双侧动脉。 （37）触诊气管位置； 汇报；气管位置居中。 手法；右手食指、中指、无名指三指法，放在左右胸锁关节与甲状腺之上， （38）听诊颈部（甲状腺、血管）杂音。 汇报；颈部未闻及血管杂音。 手法；

15、听诊器钟型体件听诊左右颈内动脉处、甲状腺左右叶部位。 3、前、侧胸部 （1）暴露胸部； （2）观察胸部外形、对称性、皮肤和呼吸运动等；汇报；胸廓对称无畸形，胸部皮肤未见黄染、蜘蛛痣及静脉曲张。 双侧乳房对称、发育正常，未见乳头溢液。 胸式呼吸运动正常。 （3）右手触诊左侧乳房（四个象限及乳头） ； （4）用右手触诊左侧腋窝淋巴结；（五群） 左手提起受检者左侧腕部。 （5）左手触诊右侧乳房 （四个象限及乳头） ； （6）用左手触诊右侧腋窝淋巴结（五群） 右手提起受检者右侧腕部。 汇报；乳房无压痛、未触及包块、乳头无溢液。双侧腋窝淋巴结未触及肿大。 手法；用四个指的指腹、右手顺时针旋转触摸受检者左侧乳房，用双手手指挤压乳头。左手逆时针旋转触摸受检者右侧乳房，用双手手指挤压乳头。 胸大肌外侧缘 (胸肌淋巴结群)、 腋中线 (中央淋巴结群)、 腋后皱壁 (肩胛下淋巴结群)、 腋窝外侧壁 (外侧淋巴结群)、 腋窝顶端 (腋尖淋巴结群)。 （7）触诊胸壁弹性、有无压痛； 汇报；胸壁弹性正常、胸壁无压痛。 手法；双手按压胸前、外侧、下部。 （8）检查双侧呼吸动度； 汇报；双侧呼吸动度对称。 手法；双手放在胸廓下方，拇指放在肋缘指向剑突。将皮肤用力向中间推的隆起。用力吸 气。 （9）检查有无胸膜摩擦感； 汇报；未触及胸膜摩擦感。 手法；双手手掌放在腋下部，令受检者用力吸气。 （10）检