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1、- 1 -表表 9-59-5 克山病患者治疗项目病历克山病患者治疗项目病历项目编号： （编号采取 9 位数字，前 6 填写县的国家行政区划代码，第 79 位填写该县治疗的患者序号。 ） 初期末期调查日期 年 月 日一、一般情况（项目进行首次调查后，此项不必重复） 1.1 姓名 1.2 出生日期 年 月 日 1.3 年龄 岁 1.4 性别 男 女 1.5 家庭住址 省 县 乡（镇） 行政村 自然村 1.6 民族 汉族 蒙古族 朝鲜族 其他（注明 族） 1.7 职业 农民 牧民 学生 其他（注明 ） 1.8 是否出生在该村是 否1.9 在本地生活累计时间 年 月 1.10 本人及家属克山病史有 无
2、 1.11 现在每年家庭收入 万元1.12 家庭成员数量： 口人 1.13 受教育 年1.14 患该病 年 1.15 身高 厘米1.16 体重 公斤 1.17 主诉： 1.18 既往病史： 1.19 家族遗传史： 1.20 生育史： 1.21 药物、食物过敏史： 1.22 用药情况： 二、症状（是填 1，否填 2）序号症状是/否序号症状是/否序号症状是/否2.1头晕2.8胸闷2.15上腹部不适2.2头痛2.9胸痛2.16腹泻2.3活动后心悸2.10咳嗽2.17腹胀2.4活动后气短2.11咳痰2.18食欲不振2.5心悸2.12劳累性呼吸困难2.19恶心呕吐2.6气短2.13夜间阵发性呼吸困难2.
3、20全身无力2.7心前区不适2.14尿少- 2 -三、体征 3.1 收缩压 mmHg（毫米汞柱） 3.2 舒张压 mmHg（毫米汞柱） 3.3 肺部啰音 无 干啰音 湿啰音 3.4 心 率 次/分 3.5 心尖搏动距离第五肋间左锁中线 内 厘米 上 厘米 外 厘米 3.6 心界大小（距离第五肋间左锁中线） 内 厘米 外 厘米 3.7 心音杂音 无 有 区 期 样 级 3.8 心律 整齐 不齐 3.9 奔马率 无 有 3.10 期前收缩 次分 3.11 第一心音 正常 低弱 亢进 3.12 第三心音 无 有强 3.13 心脏其他体征： 3.14 肝脏肿大 无 有 锁中线肋缘下 厘米/剑突下 厘米
4、 3.15 肝脏压痛 无 有 3.16 肝脏触感 软 中 硬 3.17 肝脏边缘 锐 钝 3.18 脾脏肿大 无 有 3.19 腹水 无 有 3.20 浮肿及部位 无 全身面部下肢 3.21 紫绀 无 面部口唇四肢末梢3.22 肝颈回流征阳性 无 有 3.23 颜面苍白 无 有 3.24 其他体征： 四、心电图 4.1 心电图 正常 异常 4.2 房室传导阻滞 无 4.3 束支传导阻滞 无完全性左束支阻滞完全性右束支阻滞 左前分支阻滞 4.4 ST-T 改变 无 有 4.5 Q-T 间期延长 无 有 4.6 低电压 无 有 4.7 室早搏 无 偶发室早频发室早多源频发室早 - 3 -4.8 阵
5、发性室性心动过速 无 有 4.9 阵发性室上性心动过速 无 有 4.10 心房扑动 无 有 4.11 心房纤颤 无 有 4.12 P 波异常 无 有 4.13 其他： 五、X 线胸片 5.1 X 线胸片检查 正常 异常 5.2 心胸比例 （保留两位小数） 5.3 肺部改变 无 肺淤血 肺充血 5.4 诊断： 六、B 超指标数值单位指标数值单位6.1左房内径mm6.7左室流出道mm6.2右室内径mm6.8主动脉内径mm6.3舒张末期室间隔厚度mm6.9E/A6.4左室舒张末期内径mm6.10左室射血分数6.5左室收缩末期内径mm6.11左室心肌质量g6.6舒张末期左室后壁厚度mm6.12左室心肌
6、质量指数g/m2此处粘贴心电图- 4 -七、诊断 7.1 克山病 是 否 7.2 克山病类型 慢型 潜在型 亚急型 急型 7.3 心功能不全分级 级 级 级 级 7.4 心律失常 是 否八、治疗指导 8.1 一般指导：8.2 处方 药物服用方法服药情况药名剂量/ 片（粒） 次/日片（粒） /次说明 （服药增量及减量方法及注意事项）发药量 片（粒）剩余量 片（粒）8.3 随诊：- 5 -九、劳动能力及生活习惯 9.1 劳动强度不受影响 干较重的农活 做些家务 简单的活动 卧床休息9.2 个人食盐嗜好（感觉）淡（口轻） 、 中（适中） 、 咸（口重） 9.3 近半年你是否吸烟？（如“是”填写问题
7、9.4）是 否 9.4 平均每天吸烟的支数12 35 610 1115 1620 20 9.5 近半年是否饮酒？（如“是”填写问题 9.6）是 否 9.6 平均每周饮酒量单位 1 1 单位饮酒量说明：每白酒三小杯（约单位饮酒量说明：每白酒三小杯（约 1 1 两）或果酒（黄酒）两）或果酒（黄酒）1 1 玻璃杯（约玻璃杯（约 4 4 两）或两）或 啤酒啤酒 1 1 瓶为瓶为 1 1 单位，少许几口的情况不记做饮酒单位，少许几口的情况不记做饮酒十、疗效评价(末期调查填写) 10.1 身体状况病情加重 无明显变化 好转 明显好转 10.2 身体变差的主要原因农忙未按时服药 感冒 情绪影响 其他 （其它原因详细填写） 10.3 是否按时服药是否 10.4 未按时服药的主要原因忘记 服药后不舒服 感觉好了就没吃 没钱买药 其他 （其它原因详细填写） 10.5 服药依从性评分（按服用药物占所发药物总量百分比） % 10.6 用药种类利尿剂 血管紧张素转换酶抑制剂 受体阻滞剂 洋地黄类制剂 血管扩张剂 其它 10.7 每日盐摄入量与过去相比 少多了 少了 差不多 多了 填表单位（公章）： 填报日期:填表人： 审核人：
