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1、脊髓损伤患者的家庭康复治疗山东大学第二医院康复医学科一、脊髓损伤的常见原因一、脊髓损伤的常见原因脊髓本身具有一定的弹性，在正常无张力情况下，脊髓能稍伸长或缩短，其外有三层被膜包绕，位于椎管内，脊柱周围的韧带纤维和肌肉为脊髓提供了强大的保护层。脊髓的损伤可由各种原因引起，如：交通意外，工伤，从高处坠落等；以及肿瘤、感染，退化性变等。正常脊柱发生脊髓损伤，需要有强大的外力，最常见的原因为屈曲性损伤，其次为伸展性、旋转性及侧屈性损伤。可引起脊髓的挫伤、撕裂伤或牵拉伤等。常见脊柱损伤能引起脊髓损伤的情况有：椎体骨折、脱位或骨折半脱位，关节突骨折、脱位或骨折半脱位，及关节突跳跃征，附件骨折等。虽然造成脊
2、髓损伤的原因很多，但结果都是一样的，即造成脊髓损伤部位以下肢体完全或部分瘫痪，使患者丧失全部或部分工作和生活能力。二、脊髓的作用及损伤后的结果二、脊髓的作用及损伤后的结果脊髓位于椎管内，有三个主要功能区，即颈膨大、胸段脊髓和腰膨大。颈膨大为臂丛神经发出处，腰膨大为腰骶丛神经发出处。脊髓全长成人约为4045cm，治途发出 25 对脊神经。每一脊神经有前后两根，前根或运动根自灰质的前角细胞发出，由运动神经纤维组成司运动；后根或感觉根自灰质的后角细胞发出，由感觉神经纤维组成司感觉。脊髓的主要功能是将大脑的运动命令，通过脊神经的运动纤维传到躯体和四肢，指挥身体，做出动作或反应；并把躯体和四肢所接收到的
3、冷、热、痛、压力和肢体位置等感觉，由脊髓后角的感觉神经纤维经脊髓传回大脑。脊髓损伤后，其传递大脑控制运动和感觉指令的能力降低或丧失，躯体会出现感觉和运动功能障碍，大小便也会发生障碍，引起一系列全身各系统的改变。脊髓损伤还会引起一系列的严重并发症如：呼吸衰竭、肺部感染、排尿障碍、尿路感染、褥疮、关节僵硬及痉挛状态、性功能障碍、精神抑郁、深静脉血栓等。三、损伤后的康复目的三、损伤后的康复目的脊髓损伤的患者不论在早期还是后期，均可能发生多种并发症，对高位截瘫患者，呼吸麻痹、呼吸道感染、泌尿系感染、褥疮及肺栓塞等都是常见并发症及死亡的主要原因。脊髓损伤后康复主要目的是：康复治疗在很大程度上可以预防或降
4、低脊髓损伤所引起的上述一系列严重的并发症，并通过康复治疗和功能训练，使患者达到生活自理，最大限度的恢复生活活动和工作、学习、娱乐等的能力，从而走向社会，成为一个能工作、能为社会做贡献的人。四、康复治疗措施四、康复治疗措施脊髓损伤后，因为在不同的时期存在的主要问题不同，所采取的康复治疗措施也会不同。（一）早期康复在脊髓损伤后的 8 周之内，患者均为卧床，所有的康复及治疗均需在床上进行，因此应注意患者的床和床垫。对脊柱不稳定者伤后 48 小时内可选用动力床；对脊椎稳定者可使用减压床、气垫或一般床加气垫或水垫。此期康复治疗的目的主要是防治并发症，对残存肌力和受损平面以上肢体进行肌力和耐力的训练，并为
5、过渡到恢复期的训练作准备。1保持正确卧位患者正确的卧位有助于保持骨折部位的稳定，预防压疮和关节挛缩，并可抑制痉挛的发生。（1）仰卧位：患者仰卧位时髋关节应伸展并轻度外展、膝伸展、踝背屈，脚趾伸展。为保持这一姿势可以在两腿之间放一枕头。上肢应保持肘关节伸展，腕关节背屈约 45，手指屈曲，拇指对掌。肩下垫足够高的枕头，以确保两肩不后缩。（2）卧位：患者应屈髋、屈膝、两腿之间垫上双枕，踝关节背屈脚趾伸展。上肢肘伸展，前臂旋后，胸壁和上肢之间垫一枕头。（3）卧位变换：为防止压疮，一般每两小时翻身一次。翻身时必须稳妥地托住患者再移动，上下身沿身体的轴线翻转，防止出现脊柱扭转。2呼吸训练和协助咳嗽 脊髓损
6、伤的患者，由于损伤部位以下呼吸肌麻痹，明显降低了胸廓的活动能力，导致肺活量降低，痰不能咯，易发生坠积性肺炎。因此每个患者都应进行呼吸训练。（1）吸气：T1以上损伤时，膈肌是唯一有神经支配的呼吸肌，应协助病人充分利用膈肌吸气，如治疗师可以用手掌轻压胸骨下面，使患者全部用膈肌进行吸气。 （2）呼气：患者在呼气期间，治疗师将两手放在患者胸壁上施压力，并在每次呼吸之后变换位置。（3）辅助咳嗽：腹肌麻痹者，病人不能完成咳嗽动作，治疗师宜用双手在其膈肌下面施加压力，协助病人咳嗽。3预防体位性低血压的适应性训练 为防止体位性低血压使患者逐步从卧位转向半卧位或坐位，倾斜的高度逐渐增加，以无头晕等血压症状为度。
7、除此之外，还可以用弹性绷带捆扎下肢或用腹带以增加回心血量。适应性训练的时间取决于损伤的平面，平面低则适应时间短；平面高则适应时间长。4膀胱和大便的训练 脊髓损伤早期的排尿异常主要表现尿潴留，应根据患者的情况选择导尿的方式。排便异常以便秘多见，灌肠、使用直肠润滑剂等方法均可采用。5留置导尿脊髓损伤早期一般采用此种导尿方式。男性卧位时留置导尿管的方向必须朝向腹部，以免导尿管压迫尿道壁，造成尿道压疮。由于膀胱贮尿量在300400ml 是有利于膀胱自主收缩功能的恢复，因此要记录出入量以掌握夹放导尿管的时机。留置导尿是每日进水量必须达 25003000ml，以防止尿路感染。这样的病人一旦尿路感染发生，往
8、往症状不明显，抗生素治疗往往无效，最好是拔出尿管，如果出现了细菌感染的全身症状时再使用抗生素治疗。（1）留置导尿：脊髓损伤早期一般采用此种导尿方式。由于膀胱贮尿量在300400ml 时有利于膀胱自主收缩功能的恢复，因此要注意记录出入量以掌握夹放导尿管的时机。留置导尿时每日进水量必须达 25003000ml，以防止尿路感染。一般情况下，46h 开放导尿管 1 次。（2）间断清洁导尿：与留置导尿相比感染率低，加之方法的改良，使用更为方便，特别是对于患者手功能尚可者更为实用。方法是采用较细的导尿管，每次排尿时使用生理盐水冲洗后可使用，用后再用生理盐水冲洗，然后放入生理盐水或消毒液中保存。这种方法已在
9、发达国家中普遍采用，很少发生感染。采用这种导尿方法患者每天加液量可以减至 1800ml，尿量保持在 1400ml，每天导尿 4 次，每次尿量控制在 300400ml。6被动活动 患者在入院后第 1 天就应开始对瘫痪肢体进行被动运动，这样可以促进血液循环，保持关节的最大活动范围。在脊髓休克期一般每天两次，每次每个肢体 5 分钟；以后可每天做一次，直至患者可以进行主动活动为止。不同的患者在进行被动活动时即应注意其共同的原则，又应根据不同的损伤平面对某些部位给予重点运动。（1）关节被动活动的原则：被动活动时动作要轻柔、缓慢、有节奏，活动的范围应达到关节的最大活动范围但不可超过，以免损伤肌肉和韧带，髋
10、关节外展限制在 45以内，防止损伤内侧肌群；对膝关节的内侧要加以保护，防止损伤内侧副韧带；对下胸段和腰椎骨折的患者进行屈膝、屈髋运动时要注意控制在无痛的范围内，防止造成腰椎活动；禁止同时屈曲腕关节和指关节，防止拉伤伸肌肌腱。（2）神经平面在腰椎以上的患者：应特别强调髋关节屈曲及腘绳肌牵张运动，这是因为，只有在膝关节伸直、髋关节屈曲达到或超过 90时患者才有可能独立地坐在床上，这是各种专一训练的基础。训练的方法是：患者取坐位，治疗师面向患者侧坐，将患者一侧小腿置于治疗师的肩上，用手固定膝关节，用躯干的力量向患者头部倾斜时患者下肢保持肢体抬高 90以上，程度以患者能够耐受为准，持续 510 分钟然
11、后换另一侧下肢。（3）高位截瘫的患者：应注意防止肩关节半脱位并注意肩胛和肩胛带的被动活动，这对于恢复上肢的运动功能意义重大，防止肩关节的半脱位可以使用肩支具。7主动运动 同样,对于仍有神经支配的肌肉在入院第一天就应该开始助力运动并逐渐过渡到主动运动，上肢的功能性运动应尽早开始。（二）恢复期康复 脊髓损伤后,患者的部分肌肉丧失了活动能力,它必须使用其尚有功能的肌肉完成活动,从而自立生活。这是一种全新的生活方式,要求正常的肌肉能够代偿无活动的肌肉的功能.这样,这些肌肉必须有更大的肌力及柔韧性,关节有更大的活动度,患者还必须掌握相关的技术,这就是恢复期康复的内容。因此,当患者生命体征稳定，脊柱固定良
12、好,并能离床坐在轮椅上 2 小时或以上即可以开始系统康复。1康复目标 脊髓损伤病人的康复通常是以生活自理、在轮椅上独立和步行为目标的。(1)生活自理：脊髓损伤的患者绝大多数不可能达到健全人的生活自理程度，因此对脊髓损伤的患者而言，所谓生活自理是指不需要依赖他人和特殊的辅助器具来完成床上活动、穿脱衣服、个人卫生、大小便、阅读、书写、使用电话、使用钱币、操纵电器开关、使用普通的轮椅及穿脱下肢矫形器等。(2) 在轮椅上：能顺利的操纵普通轮椅，完成从轮椅到各生活空间的转移。(3) 步行：又可分为功能性步行和治疗性步行，其特点如下：功能性步行：a.安全：不用他人帮助与不需要害怕跌倒；b.姿势基本正确；c
13、、不需用笨重的助行器；d.行走时注意力不需要全部集中到步行上，而影响其他活动；e.较不费力，有一定速度和耐力，一般可以连续走 5 分钟，并走 550m以上。功能性步行根据步行能力又可分为社区步行和家庭步行。社区步行指有能力在家庭周围活动，一般需要达到：能终日穿戴矫形器；每次至少连续行走900m 以上；能独立上下楼梯。如每次行走达不到 900m 则为家庭功能性步行。治疗性步行：仅能用步行器或双拐作短暂的步行。此种步行虽无实用性，但可以给患者走的感觉，从而给病人巨大的心理支持，并可避免或减缓许多并发症的发生，如压疮、肌萎缩、骨质疏松等，因此有显著的治疗作用。不同的损伤水平可以达到的康复目标不同。一
14、般来讲，从生活自理角度看，C7损伤患者基本能自理，C7以下完全自理、C7以上只能部分自理或不能自理。从步行功能看 T3T12损伤可完成治疗性步行；L1L5损伤可完成功能性步行。2不同水平的康复治疗（1） C4及 C4以上患者这些病人四肢肌、呼吸肌及躯干肌完全瘫痪，离开呼吸机不能维持生命，因此生活完全不能自理，应做以下训练：呼吸功能训练：此类患者由于呼吸肌大部分受损，呼吸功能很差，应加强呼吸肌训练，方法是做深呼吸、大声唱歌及大声说话。被动运动与斜床站立：为预防四肢关节僵硬，每天都应进行被动的关节活动一般每天关节活动 1015 分钟，每天至少一次。此外，为减缓骨质疏松等并发症，应每天使患者有一定的
15、站立时间，如采用斜床站立。训练患者用舌或颏开关环境控制系统（ECU）：C3或 C3以上平面损伤的患者由于膈肌瘫痪，患者的肺活量小于 1000ml，需要呼吸机维持生命。而这样的病人只有头和舌还能活动，因此当他们需要乘坐轮椅活动时，必须乘坐用舌或可控制的带有呼吸机的电动轮椅，应尽快教会和训练患者依靠舌或颏来控制轮椅。训练患者使用头棍或口棍：这样的患者头和口仍有一定的活动功能，因此可以训练他们用口棍或头棍来操纵一些仪器和作其他活动，如写字、翻书页、打字、拨电话号码或触动一些仪器的键来操纵仪器等。C4患者由于能完全控制头部，因此使用口棍更完全和自如。（2） C5患者这些病人膈肌功能存在，肺活量超过 1
16、000ml，因此不需要用呼吸机，但体力和耐力差。躯干和下肢完全瘫痪无功能。上肢前臂、腕、手的活动丧失，只有三角肌、肱二头肌尚有功能。因此他们有可能完成相当一部分的转移活动，但一般都需要用滑板。也可以完成一些垫上或床上或动：如翻身、坐起、垫上移动等，但均需利用床栏、吊环等的帮助。利用一些辅助器具有可能完成进食、个人卫生的一些动作。总之此类患者不能自理生活，需要大量的帮助，对这些患者的康复训练有：使用矮靠背轮椅，并在平地上自己驱动，注意训练患者坐在轮椅上的耐力。学习使用和操纵轮椅：年轻、残存肌力强的病人可以使用手轮圈上有凸出把手的轮椅，而大多需要使用手控电动轮椅，老年体弱者则需气控轮椅。学会使用系于轮椅靠背柱子上的套索进行前倾减压。学会使用多种支具：如学会使用前臂平衡支具，它不仅是一种支托手的工具，而且使肘的水平运动变得容易，前臂的活动范围也较大，因而象 C5这样三角肌只有级肌力的患者，利用它可以完成手到口或头的动作。还应学会使用有棘轮机构的腕手支具或外动力支具抓拿物品。床站立：长期坐卧可以引起体位性低
