正确认识β受体阻滞剂的使用

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1、正确认识正确认识 受体阻滞剂的使用（一）受体阻滞剂的使用（一）中国医学论坛报 2012-12-19 分享 受体阻滞剂是治疗高血压高血压、冠心病和慢性心力衰竭慢性心力衰竭的一线药物，然而在临床存在使用明显不足的现象。许多医师担心应用 受体阻滞剂易引起不良反应，这种担心在一定程度上与 受体阻滞剂的副作用被夸大有关。实际上， 受体阻滞剂的安全性不逊于其他类降压药，且多数不良反应是可以预防和适当处理的。用药禁忌与不良反应发生情况在临床中，真正由于绝对禁忌证（如支气管哮喘支气管哮喘、二度或以上房室传导阻滞房室传导阻滞）而不能应用 受体阻滞剂的患者很少。此外，有 3%5%的患者确实不能耐受 受体阻滞剂，主

2、要表现为服用小剂量药物后即发生有症状的低血压或心动过缓。 受体阻滞剂的多数不良反应与其药理学效应有关，如头晕、疲乏、心率减慢、传导阻滞、雷诺现象、性功能障碍和哮喘患者的气道阻塞加重等。此外，某些制剂可以引起头痛、过敏、体重增加或抑郁等不良反应，似乎与 受体阻滞本身无关。走出禁忌证与不良反应认识误区走出禁忌证与不良反应认识误区 受体阻滞剂与受体阻滞剂与 COPD慢性阻塞性肺病（慢性阻塞性肺病（COPD）并不是 受体阻滞剂的禁忌证，相反，许多 COPD 患者由于合并冠心病或心力衰竭而应当使用 受体阻滞剂。荷兰一项观察性队列研究对 2230 例 COPD 患者平均随访 7.2 年，期间 686 例死

3、亡、1055 例发生至 1 次 COPD 病情恶化。Cox 风险回归分析显示，应用 受体阻滞剂者的总死亡率风险比（HR）=0.70，95%可信区间（CI） 0.590.84 和 COPD 恶化率（HR=0.73，95%CI 0.630.83）均显著降低，伴或不伴心血管疾病的患者同样获益。苏格兰一项回顾性队列研究对 5977 例 COPD 患者平均随访 4.35 年，其中 819 例应用 受体阻滞剂。结果为， 受体阻滞剂使总死亡率降低 22%（P0.001，图 1），对肺功能无不利影响，同时还显著降低由于 COPD 恶化所致住院率和 COPD 相关死亡率。图 1 受体阻滞剂对 COPD 患者生存

4、率的影响 根据新近的一些研究结果，已有专家提出 受体阻滞剂具有心肺双重保护作用的观点。 受体阻滞剂与受体阻滞剂与 PAD医生不愿对外周动脉疾病（外周动脉疾病（PAD）患者处方 受体阻滞剂，原因是据称在血管 2 受体被阻断后 1 受体介导的缩血管作用相对增强，从而会加重肢体缺血。但该说法从未得到证实。拉达克（Radack）汇总分析 11 项研究发现， 受体阻滞剂不会损害轻中度 PAD 患者的步行能力。另一项前瞻性临床研究纳入 128 例有间歇性跛行症状的高血压患者，随机分组以奈比洛尔或美托洛尔缓释片 48 周后，两组患者的踝臂指数均显著改善、绝对步行距离显著增加（图 2），两组的治疗效益无显著差

5、异。图 2 间歇性跛行患者 受体阻滞剂治疗后绝对步行距离显著增加 上述结果表明，PAD 患者可长期耐受 受体阻滞剂。 受体阻滞剂与性功能障碍受体阻滞剂与性功能障碍许多医师和患者都认为性功能障碍是 受体阻滞剂的常见副作用，但这种观点缺乏证据。实际情况是： 无论是否用药，性功能障碍都是心血管病患者的常见症状； 性功能障碍常与心理因素有关；1 受体阻滞剂引起性功能障碍的可能性不高于任何其他类降压药。多项随机对照研究显示，患者在不知道所服药物为 受体阻滞剂时，性功能障碍的发生率为 3%8%；在被告知药物为 受体阻滞剂后，性功能障碍发生率为 13% 16%；在被告知所服用药物为 受体阻滞剂且该药有这种副

6、作用后，性功能障碍发生率为31%32%（P0.01）。对于这些性功能障碍患者，安慰剂与西地那非的疗效相同，强烈提示症状主要源自心理因素。不良反应可防可治不良反应可防可治 受体阻滞剂的多数不良反应与其药理学效应有关，因此可防可治，尤其应注意以下几点。首先， 受体阻滞剂的心血管保护作用主要来自阻断 1 受体，而对支气管、外周血管、糖脂代谢及性功能的不良影响主要是由于 2 受体被阻断。因此，在多数临床情况下，尤其是伴 COPD、PAD 或糖尿病者及中青年男性患者，应选用有心脏选择性的 1 受体阻滞剂，如美托洛尔缓释片或比索洛尔。新型 受体阻滞剂奈比洛尔或卡维地洛兼有扩血管作用，对糖脂代谢等的不利影响

7、可能更小，但在许多领域还缺少证实其临床作用的大型临床试验。其次，1 受体阻滞剂的心脏选择性与剂量有关，剂量大时选择性会减弱甚至消失。因此应根据临床情况使用适当剂量药物。例如，美托洛尔缓释片用于无并发症高血压患者时，无论作为一线还是二线药物，剂量一般不超过 95 mg/d，对血压仍未达标者应考虑联合用药；用于心力衰竭患者时，应争取逐步上调剂量至 190 mg/d，以获得最大程度的心血管保护作用。第三，由于患者对药物的耐受性存在个体差异， 受体阻滞剂一般从小剂量开始，根据患者耐受情况逐步上调剂量。尤其心力衰竭患者须从很小剂量开始应用以避免病情突然恶化。临床试验结果表明，根据标准方案使用美托洛尔缓释

8、片、比索洛尔或卡维地洛时，心力衰竭患者不仅有临床获益，而且耐受性良好。第四，使用 受体阻滞剂出现不良反应时，应及时适当处理。例如，心力衰竭患者开始应用 受体阻滞剂或上调剂量时，如病情加重，首先应加大利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）用量，以稳定临床情况；如心力衰竭恶化较重，可酌情暂时减量或停用 受体阻滞剂，待临床情况稳定后再加量或继续应用。 受体阻滞剂的不同制剂存在异质性，患者对不同制剂的反应也不尽相同。因此，不能耐受一种制剂时可尝试另一种。长期接受 受体阻滞剂治疗的患者，其剂量并非一成不变，发现心率过慢或血压偏低时可暂时减量进行观察，但不可突然停药，以免发生撤药综合征。总之， 受体阻

9、滞剂是一类比较安全的药物，即使出现不良反应，只要及时发现并适当处理，很少会遗留长期或不可逆性严重损害。正确认识正确认识 受体阻滞剂的使用受体阻滞剂的使用 （二）（二）中国医学论坛报 2012-12-19 分享 受体阻滞剂是一种对心血管系统有多种影响的药物，它与外源性和内源性肾上腺素竞争 受体。目前已知， 受体阻滞剂至少有 1、2、3 三种亚型，1 受体激动时可引起心肌收缩力增强（正性肌力）、心率增快（正性变时）、冠状动脉舒张和肾素释放。2受体激动时可产生正性变力和正性变时作用。最新研究表明，3 受体可能具有负性肌力作用。 受体阻滞剂根据与 1、2 和 受体的不同作用分为 3 种类型：非选择性阻

10、滞剂（如普奈洛尔、替米洛尔以及索托洛尔），同时拮抗 1 和 2 受体。心脏选择性或 1 选择性阻滞剂（如阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔以及纳比洛尔），主要选择性拮抗 1 受体。同时拮抗 和 受体的阻滞剂（如拉贝洛尔和卡维地洛）。1 选择性阻滞剂并不是专一拮抗 1 受体，它们对 2 和 3 受体也有一定的拮抗作用。 受体阻滞剂广泛应用于临床各个领域，尤其是心血管疾病的防治。近年来，随着大规模临床研究的问世，人们对 受体阻滞剂有了更新认识，但也由此引发了很多讨论和争议，影响了临床医生对 受体阻滞剂的正确使用。流行病学调查显示， 受体阻滞剂在我国使用率偏低、剂量偏小，和国外相比差距明显。我国临床医师迫

11、切需要获得正确的信息和指导，从而规范 受体阻滞剂在心血管领域的应用。我国的 肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识对 受体阻滞剂在临床的推广应用起到了积极作用。目前，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）围手术期患者 受体阻滞剂的使用情况仍不乐观，其具体表现为：使用率低、剂量较低、使用时间滞后，从而最终影响了患者临床获益。对此，心血管医生应加强认识并给予足够重视。 受体阻滞剂在受体阻滞剂在 PCI 围手术期的应用围手术期的应用 受体阻滞剂在受体阻滞剂在 PCI 术前的应用术前的应用研究显示，交感神经兴奋与冠心病的发生、发展密切相关。交感神经激活、心率增

12、快会引起外周阻力增加、内皮功能受损、血管壁剪切力增加，从而促进了粥样斑块的形成和发展，同时也增加了斑块破裂、血栓形成以及发生急性冠脉综合征（ACS）的风险。因此，对于心率增快的 ACS 患者来说，即便及时行 PCI 治疗，其院内死亡风险仍然较高。研究表明， 受体阻滞剂能使围手术期患者心率下降约 10%35%，心输出量下降约20%，而心输出量的下降主要是由心率下降带来的。非选择性的 受体阻滞剂普奈洛尔可以引起体循环阻力（SVR）增加，1 受体阻滞剂则没有这种作用。而拉贝洛尔由于其阻滞 受体作用，可使 SVR 降低。普奈洛尔可使肝血流量下降约 20%25%，肾血流量下降约 40%50%，1 受体阻

13、滞剂和拉贝洛尔则对肝肾血流量没有显著影响。 受体阻滞剂可减慢窦性节律，延长窦房和房室传导时间，并抑制房室结引起心脏传导阻滞。而具有内在拟交感活性的 受体阻滞剂则很少引起心动过缓。PCI 术前使用 受体阻滞剂可改善心肌氧供，其主要机制为：降低因儿茶酚胺分泌引起的心动过速、降低心脏收缩力以及动脉收缩压；降低左室壁张力；提高心肌生物能利用。同时，由于 受体阻滞使心率减慢，心脏舒张时间延长，导致心脏血流重新分配，心内膜血流增加，改善心肌氧供。大量临床研究证实，再灌注治疗之前服用 受体阻滞剂，可减少心肌梗死面积，其疗效明显优于再灌注治疗本身。PCI 术前给予患者 受体阻滞剂，可减少术中并发症，降低院内死

14、亡率及 1 年随诊死亡率。临床研究显示，急性心肌梗死（AMI）患者静脉注射美托洛尔具有良好耐受性，而且能显著降低并发心力衰竭患者的死亡率。根据哥德堡美托洛尔研究及埃弗茨（Everts）等研究提示，无禁忌证的 AMI 患者入院后，应尽快给予美托洛尔，使临床获益最大化。正在进行的 METOCARD-CNIC 研究是一项多国、多中心的随机、对照、平行、单盲临床研究，主要观察 6 小时之内行 PCI 的单纯前壁心肌梗死患者，早期（再灌注前）静脉应用美托洛尔与再灌注后应用美托洛尔临床获益的差异。排除标准：心功能 Killip 级及以上、房室传导阻滞或持续使用 受体阻滞剂/支气管扩张剂的患者。初步研究结果

15、将于 2013 年初发表。 受体阻滞剂在受体阻滞剂在 PCI 术中的应用术中的应用有研究显示，PCI 术中不仅可见患者冠状动脉远端血栓形成，手术本身引起的缺血、疼痛及急性再灌注导致的患者交感神经张力增高、心率增快、血压升高、心肌收缩力增强、心肌需氧量增多等，均会引起心肌损害、肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高。乌列茨基（Uretsky）等研究显示，较单纯使用血小板糖蛋白b/a 拮抗剂，PCI 术中联合b/a 拮抗剂和 受体阻滞剂的患者，术后 30 天主要不良心血管事件（MACE）发生率显著降低 相对风险（RR）0.43；95%可信区间（95% CI）: 0.080.65；P=0.018，且这种优

16、势一直保持到术后 1 年（21.5%对 32.5%，P=0.01）。俄亥俄州克利夫兰临床基金会的艾力斯（Stephen G. Ellis）博士等对 4553 例成功进行 PCI 的患者进行了前瞻性研究，其中 2056 例（45%）患者在行 PCI 时接受了 受体阻滞剂治疗。研究显示， 受体阻滞剂的应用与患者死亡率下降明显相关，随访 30 天，患者死亡率从 1.3%下降到 0.8%；随访 1 年，死亡率从 6%下降到 3.9%。这种改善可见于大多数亚群，且不依赖于患者年龄、左室收缩功能、糖尿病状况、伤口类型及有无高血压或心肌梗死病史。研究人员指出，分析表明 受体阻滞剂治疗是 PCI 术后 1 年生存率的独立预测因子，其风险比（HR）为 0.