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1、农农 户户 问问 卷卷 调调 查查 表表时间： 2011 年 月 日农户 姓名身份 证号项目 县项目 村正常使用：a 南方地区每年使用 8 个月以上(个) 北方及高海拔地区每年使用 6 个月以上 间歇使用（包括季节性使用）：a 每年使用 1 个月以内 b 每年使用 1-3 个月 c 每年使 用 4-6 个月 d 每年使用 7-8 个月（指南方地区） 未使用：a 建成后一直未使用 b 曾经使用但距核查时未使用已达一年 c 报废（优（优 先原因）先原因） 项目 状态正在施工 未施工 农户自筹金额： 元 项目年度： 年项目类型：户用沼气项目 养殖小区 联户沼气项目 一、一、 中央投资农村沼气项目基本
2、情况中央投资农村沼气项目基本情况 1、国家推广中央投资农村沼气项目情况 a 清楚 b 不清楚 c 清楚一点 2、中央投资农村沼气项目的建设任务、物资分配等情况在村务公开栏中进行公示情况 a 公示 b 没有公示，但了解 c 没有公示，也不清楚 3、农户自筹资金的情况 a 没有自筹 b 自筹全部上交 c 投工投劳 d 自筹用于 4、目前农户养殖习惯情况 A 猪年出栏数 b 奶牛年存栏数 c 肉牛年出栏数 d 蛋鸡年存栏数 e 肉鸡年出栏数 5、农户建沼气池申请情况 a 主动申请 b 未主动申请 6、沼气池建设完毕后，是否经过相关验收A 有人组织过验收，并签过字 b 有人组织过验收，未签过字 c 未
3、经过验收 7、原料的来源 a 自有 b 外购 8、原料的种类 a 以粪便为主 b 以秸秆为主 二、农村沼气、沼肥等使用情况二、农村沼气、沼肥等使用情况 1、现在做饭经常用的主要燃料情况 a 沼气 b 柴禾 c 液化气 d 煤 e 电 f 其他情况 2、户用沼气项目间歇使用或未使用沼气的主要原因 a 不具备使用条件（当地沼气原料短缺 设计标准问题(冬季保温增温效果差等) 施工质量有问题 其他 ） b 维护管理未跟进（没有技术服务网点 技术人员技术水平未达标 农户自我管 护不当 ） c 农户自行放弃或不愿使用（维护花费过高，农户负担不起 沼气原料进料费用过 高，使用不划算 农户常年外出打工或家中无
4、劳力 农户不愿使用(沼气项目申报 未尊重农户意愿) 有替代能源或其他 ）d 报废（自然灾害 住房搬迁 超过使用期 ）e 其他 3、养殖小区及联户沼气项目间歇使用或未使用沼气的原因 a 原料短缺 b 施工质量问题 c 自我管护不当 d 维修或维护费用过高 e 供气收费难 f 其他 4、沼液、沼渣的使用情况 A 施用 b 丢弃 5、沼液、沼渣的使用频率 a 能够每月进出料沼气池 b 不能每月进出料沼气池 6、沼气池建成后对家庭卫生的影响 a 明显改善了家庭卫生情况 b 卫生情况没有发生变化 c 由于气味不好，卫生环境发生恶化 7、沼气项目形成生态农业体系 A 形成 b 未形成 三、农户对配套服务体
5、系的了解情况三、农户对配套服务体系的了解情况 1、是否了解项目村附近沼气服务网点联系人、地址或电话 a 了解 b 不了解 2、受过沼气服务网点服务 a 受过 b 没受过 3、沼气服务网点的收费情况 a 不收费 b 服务付费(元/年) 4、沼气服务网点的收费能负担吗 a 能 b 不能 5、对沼气服务网点服务满意情况 a 满意 b 一般 c 不满意 四、四、其他情况其他情况 1、户户用沼气用沼气项目“三改”在沼气池建设同步进行情况 a 全改 b 部分改 c 全未改 2、户户用沼气用沼气项目部分“三改”具体情况 a 改圈 b 改厨 c 改厕 d 保温措施（北方及高海拔地区适用） 3、养殖小区养殖小区“一池三建”及建保温设施情况 a 全建 b 部分建 c 全未建 4、养殖小区部分养殖小区部分“一池三建”具体情况 a 沼气发酵池 b 预处理池 c 贮气柜 d 沼肥利用设施 e 配套保温设施 （北方及高海拔地区适用） 5、对沼气项目的满意情况 a 满意 b 一般 c 不满意 农户签农户签名名：核核查查人人员签员签名：名：
