2012三甲评审标准

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1、安徽省三级综合医院评审标准细则（2012 年版）安徽省三级综合医院评审标准细则（2012 年版） 适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。一、评审结果表达的方式（一）评审结果采用 A、B、C、D、E 五档表达方式。-优秀-良好-合格-不合格-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。判定原则是要达到“-良好”档者，必须先符合“-合格”档的要求，要到“-优秀” ，必须先符合“-良好”档的要求。（二）标准条款的性质结果评分说明的制定遵循循环原理，即 plan,即 do，即 check，即 action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质

2、量和安全的持续改进。由于标准条款的性质不同，结果表达如表 2。表 2 标准条款的性质结果优秀良好合格不合格达标率90%达标率80%达标率60%达标率60%完全达到一般水平以上一般水平一般水平以下有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行仅或全无（三）标准条款的通过要求表 3 第一章至第六章获得通过的要求第一章至第六章标准条款其中核心条目 项目 类别C 级 或 5 分B 级 或 7 分A 级 或 10 分C 级 或 5 分B 级 或 7 分A 级 或 10 分甲等90%60%20%1O0%70%20%乙等80%50%10%1O0%60%l0%第七章 日常统计学

3、评价为医学申报书中填写项目。第一章 坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 评审标准评审要点评审方法 111 医院的功能、任务和定位明确, 规模适宜。 【】 医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获 得批准等级至少正式执业五年以上。 （1）开放床位与卫生技术人员之比1115。 （2）开放床位与病房护士之比104。 （3）在岗护士占卫生技术人员总数50%。按年平均每天住院病人数核定为开放床位数，与卫 生技术人员之比和病房护士之比。【】符合“”，并 1临床科室主任具有正高职称90%。 2护理人员中具有大专及以上学历者50%。 3平均住院日12 天。

4、 4保持适宜的床位使用率93%。 开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的 申请记录。1、临床科室主任或每单独成立病区的临床科室主任应 具有正高职称90%。 2、3、4、现场核查相关统计指标。 5、开放床位大于执业登记床位20%时，应向上级卫生主 管部门申请登记。1111 医院的功能、任 务和定位明确， 保持适度规模， 符合卫生行政部 门规定三级医院 设置标准。【】符合“” ，并 医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行 政部门设置标准。综合分析医院功能、任务和定位是否符合卫生区域规划， 医院规模、管理、人才、技术、服务、设备等是否达到 卫生行政部门设置标准。 112 医院有承担服

5、务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术 梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供 24 小时急诊诊疗服务。 1121 主要承担急危重 症和疑难疾病的【】 1有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和 疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。1、医院有完善的学科队伍及诊疗设备，特别是已建立 了完善的急诊科、重症医学科等学科及门诊、住院疑难 疾病患者诊疗管理体系。2急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。 3重症医学床位数占医院总床位的 2%5%。 4医学影像与介入诊疗部门可提供 24 小时急诊诊疗服 务。2、急诊科独立设置，科主任及临床医师应固定执业， 具有急危重症诊疗的水平

6、、设备及管理流程。 3、统计重症医学床位数占医院总床位比例。 4、医学影像（至少包括 CT、B 超等）与介入诊疗部门 可提供 24 小时急诊诊疗服务。 【】符合“” ，并 重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位 占医院总床位的 5%8%，符合重症收治标准的患者 80%。重症医学科有权统一协调管理全院重症医学床位，重症 医学床位占医院总床位的 5%8%，医院有完善的重症收 治标准，符合重症收治标准的患者80%。诊疗。医学影像 与介入诊疗部门 可提供 24 小时急 诊诊疗服务。【】符合“” ，并 重症医学科床位占医院总床位8%，符合重症收治标准 的患者90%。现场统计符合重症医学床位总数

7、及符合重症收治标准的 患者比例二项指标。113 临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省 级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。 1131 临床科室一、二 级诊疗科目设置、 人员梯队与诊疗 技术能力符合省 级卫生行政部门 规定的标准。【】 1诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标 准并获得执业许可登记。 2一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力 符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期 三级医院评审时的层次。（提供前一年手术和住院的前 十大病种）1、诊疗科目至少应设置 26 个一级、二级专科：包括心 血管内科、血液内科、消化内科、内分

8、泌内科、肾脏 内科、神经内科、呼吸内科、儿科（含新生儿病房和 PICU 或 NICU）、中医科、感染病科、皮肤科、康复 运动医学科、肿瘤科、普外科、神经外科、心胸外科、 泌尿外科、骨科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、烧伤整 形科、妇科、产科、麻醉科、重症医学科； 26 个专 科至少设 20 张病床，（不包括重症医学科）并经执 业许可登记。 2、一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力 符合省级卫生行政部门规定的基本标准。【】符合“”，并 有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。临床重点专科至少2个，查看批文或证书。【】符合“”，并 有卫生部批准的临床重点专科。临床重点专科至少2个，查看批文或证书。

9、114 医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能 力符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质量处于本省前列。 【】 1医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符 合省级卫生行政部门标准。 2全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低 于。1、综合分析医技科室、人员编制、设备设施、技术能 力基本符合省级卫生行政部门标准，满足临床需要。2、现场核查全院工程技术人员占卫生技术人员总数的 比例。 【】符合“”，并 1医技科室主任具有正高职称70%。 2医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理、 资源共享。 3有省级临床质控中心或重点专科。1、医技科室主任具有正高职称70%。

10、 2、现场查看。 3、查看省级临床质控中心或重点专科批文或证书。1141 医技科室服务能 满足临床科室需 要，项目设置、 人员梯队与技术 能力符合省级卫 生行政部门规定 的标准。【】符合“”，并 有国家级临床质控中心或重点专科。查看国家级临床质控中心或重点专科批文或证书。二、医院内部管理机制科学规范评审标准评审要点121 坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。【】 1医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公 立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。 2有保障基本医疗服务的相关制度与规范。 3参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有 评审前三年完成项目数量

11、、参加的医务人员总人次、资金支 持等资料。 （1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。 （2）完成边远地区医疗服务援助项目。 （3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康 咨询、募捐等） 。 （4）其他项目。1、现场查看医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划等 能处处体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益 放在第一位。 2、完善普通门诊、合理检查、检查互认及基本用药等管理， 有严格控制高值耗材、特需服务等管理制度并规范落实，保 障基本医疗服务。 3、查看评审前三年指定社会公益项目完成情况和积极创新 自选社会公益性活动相关资料。【】符合“”，并 1有深化改革，坚持“以病人为

12、中心” ，优化质量、优化服 务、降低成本、控制费用的措施。 2评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、 媒体、社会好评或获得嘉奖。1、医院坚持“以病人为中心”， 深化改革，积极完成各项 创建工作，在质量安全、优化服务、降低成本、控制费用等 方面具有完善的管理措施。 2、查看文件、证书、奖状及各种新闻报道。1211 坚持公立医院 公益性，把维 护人民群众健 康权益放在第 一位。【】符合“”，并 1深化公立医院改革取得成效。 2社会调查满意度高。1、查看深化公立医院改革取得成效资料。 2、创新满意度调查，至少每季定期分析，持续改进，社会 调查满意度90%。 122 按照规范开展住院医师规

13、范化培训工作，做到制度、师资与经费 落实，做好培训基地建设。【】 1具备临床住院医师培训基地的资质。 2有住院医师规范化培训计划、具体实施方案，包括：师 资、经费、培训空间等支持细则。 3课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要 求。 4严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。1、现场查看条件及批文或证书。 2、住院医师规范化培训有具体管理部门、人员、制度、培 训计划、实施方案，包括：师资、经费、培训空间等。 3、现场查看相关资料。 4、查看住院医师规范化培训计划落实情况，至少每年开展 2 次评估总结。【】符合“”，并 定期征求参加培训的住院医师及输送单位对住院医师规范化 培训工

14、作的意见和建议。每年至少开展2次征求参加培训的住院医师及输送单位对住 院医师规范化培训工作的意见和建议。1221 按照规范开展 住院医师规范 化培训工作， 做到制度、师 资与经费落实， 做好培训基地 建设【】符合“”，并 根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训。能根据定期总结和征求的意见，持续改进住院医师规范化培 训工作。123 将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗 质量持续改进的重点项目。 【】 1根据临床路径管理指导原则（试行） ，遵循循证医学 原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。2根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制 定实施方

15、案。 3医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。1、查看医院临床路径实施方案，完成指令任务并积极拓展 筛选病种开展临床路径管理工作。 2、查看医院单病种质量管理相关规定，完成指令任务并积 极拓展筛选病种开展单病种质量管理工作。 3、查看医院诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案并 及时修订。1231 将推进规范诊 疗、临床路径 管理和单病种 质量控制作为 推动医疗质量 持续改进的重 点项目。【】符合“”，并 有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执 行情况定期检查分析，及时反馈，改进。至少每季有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种 管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，

16、改进的资料。【】符合“”，并 1开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患 者入组率、入组后完成率符合要求。 2心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、 冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理，有完整的管理资 料。 3有信息化支持临床路径管理、单病种管理。1、现场统计临床路径管理的相关资料是否符合要求。 2、积极开展单病种规范管理，完成指令任务并积极拓展筛 选病种开展单病种质量管理工作，有完整的管理资料。 3、有信息化支持临床路径管理、单病种管理，整体管理水 平较高。124 提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩 短患者诊疗等候时间。 【】 1对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。 2对影响医