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25附件 13 温州市药品从业人员健康检查表姓 名身份证 号 码出 生 年 月性别工种单 位 名 称地址既 往 病 史（肝炎、肺结核、痢疾、伤寒及其它传染病史）照 片 粘 贴 处视力左右辩色力心 脏脉博 次/分血压 mmHg肺内科 肝、脾医师签名：皮 肤 科化脓性或渗出性皮肤病医师签名：黄疸指数硫酸锌浊度谷 丙 转氨酶肝 功 能HBsAgHBeAg痢疾杆菌伤寒杆菌化 验 项 目肠 道 致 病 菌其它肠道致病菌医师签名：精 神 科诊断结果：医师签名：X 线 胸透 或 拍片诊断结果医师签名：26诊 断 意 见（单位盖章）负责医师签名 检查日期 年 月 日发证日期 年 月 日发证号签发者检验报告单粘贴处：温州市药品监督管理局
