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1、科室质量与管理小组职责.1 2013 年弘强医院病案管理委员会工作计划.1 病案质量管理领导小组成员及职责.2 科室医疗质量控制小组工作职责.2 科室质量与安全管理小组工作计划.14科室质量与管理小组职责科室质量与管理小组职责1、科室质量与管理小组在科主任领导下对医疗质量进行监督、指导、检查和评价，落实全 面全程进行控制管理。 2、医疗质量控制管理必须以病人为中心，以规整制度为准则，以质量评价标准为依据，以 临床医疗质量为重点，把质量控制管理落实到医院的各项医疗工作中。 3、按照质量控制标准，实事求是地评价科室工作质量，检查结果纳入个人工作绩效考核， 作为管理奖惩的一项重要内容。 4、质量控制
2、管理工作应有原始文字记录，定期汇总，分析反馈，制定整改措施，追踪整改 措施落实情况，并进行成效评价。 5、医务人员必须参加医疗控制管理教育，提高质量意识，树立“质量第一”的观念。2013 年弘强医院病案管理委员会工作计划年弘强医院病案管理委员会工作计划加强病案管理，提高病历书写质量，是医院管理的重点。 医院病案管理委员会将继续加大病历质量管理力度，不断提高 本院病历质量，现制定计划如下： 一、加强病案管理人才培养、制度建设，完善岗位职责，提高病案管理人员整体素质，使 病案室管理规范化、透明化。 病案管理涉及基础医学、临床医学、管理学、医学统计学、病案学、计算机、法律法规等 学科，要求工作人员具
3、有多元化的知识结构，这样才能适应现代化病案管理的新需要。病 案管理人员的素质和专业水平会直接影响至病案管理工作，因此做好病案管理工作，必须 建立一支高水平、高素质的病案管理人员队伍。加强相关专业知识培训，鼓励参加院内外 的知识讲座，加强业务交流，使病案管理人员队伍的整体素质尽快得到提高。同时，在现 有的基础上，完善科室制度建设，明确岗位职责，使病案管理各项工作有效落实。 二、严格执行病案回收、借阅、和归档制度，保障病历安全管理。 病案是否及时回收、及时上架和首页是否准确录入，都是直接影响查询、复印病案的工作， 所以必须严格执行回收、借阅和归档制度。每天坚持核对已回收病历与病房日志，按月、 季、
4、年排查出院病历未归档情况，清查、催还借出未归还病案，到临床科室查询未归病历 下落，向上级书面报告病案归档及管理情况，做到病案无泄密、无丢失、及时归档上架。 对延期上交病历或遗失病历者，将严格按照本院医院管理细则处罚。 三、加强电子病历质量监控，保障病历质量，防范医疗风险。 1、随着医疗事故处理条例 、 侵权责任法 、卫生部病历书写规范 、 内蒙古自治区病历书写规范的逐步实施，人们的法律意识的不断加强，病历的质量事关医院的“生死存 亡”。根据目前电子病历实施过程中的薄弱环节，制定相应的监管措施，同时，加强与电子 病历软件开发公司的沟通联系，不断完善软件系统，使电子病历管理更规范。2、充分利用 电
5、子病历数字化的特点，逐步引进电子病历质量监控软件，按照卫生部和广东省病历书 写基本规范要求，对各项质量监控指标实行动态过程监控，自动记录各种病历书写项目 完成的内容和时间、质量是否符合要求，进行评分评级。更为重要的是，软件系统根据动 态监控结果，自动提示医务人员，让医务人员及时改进，提高病历书写质量和医疗质量； 使医院领导、医疗质量管理部门、科主任、医务人员通过软件系统及时检查、追踪病历和 医疗质量问题，进行实时动态管理，达到传统人工管理无法达到的管理效果。 3、继续每季度一次定期和不定期进行住院病历、运行病历和门诊病历书写质量检评，严格 执行奖惩制度，提高病历书写质量。确保病历合格率 100
6、%，甲级病历率不低于 95%。尽 量杜绝乙级病历，确保不出现丙级病历。 4、监督检查各临床科室病历自控、科控工作的落实情况，定期组织召开病历质控会议，确 保各科室每一位医护人员认识到日常工作病历质量存在的问题，逐步提高病历质量，降低 医疗风险。 呼和浩特医院病案管理委员会 2013 年 1 月 30 日病案质量管理领导小组成员及职责病案质量管理领导小组成员及职责（一）成 员 组 长：张军辉副组长：徐海洋 孙晓燕 李小阳 成 员：李胜才 欧阳志生 黄宗瑜 乐春元 曹秀芬 匡伟生 姜军辉 张晓慧 欧阳慧菊 张格玲 张少芳 1、在院长领导下,全面负责医院门诊、住院病案资料的管理工作,密切配合临床教学
7、和科研。2、定期对病案管理工作进行督促、检查和指导,收集科室对病案管理工作的意见和建议。 3、根据有关材料讨论和确定疾病诊断和手术名称的统一命名,制定病案书写标准,及时提出 对临床医师、护理人员写好、用好病案的要求。 4、组织各种形式的病案书写质量检查,评选优秀病案,交流书写和管理经验。 5、制订本院病案的管理制度,审定全院医用表格的式样,并监督实施。 6、在临床医师和病案管理人员之间发挥桥梁作用,推进相互间的密切协作,促进病案书写和 管理质量的不断提高。 7、定期听取病案管理工作情况的汇报,每年向院长提出病案管理工作报告。科室医疗质量控制小组工作职责科室医疗质量控制小组工作职责科室医疗质量控
8、制小组工作职责一、在科主任的领导和院质管科的指导下负责本科室医、护质量控制检查工作，每份终末 病历由科主任和质控员负责质控达标。 二、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、护理等） ， 并做好质量检查记录。 三、对执行十三项核心制度情况进行检查。 四、对各项护理制度执行情况进行检查。 五、对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。 六、定期分析评判本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，并对需改进的内容提出整改意 见报告科主任批准，协助科主任督促落实。 七、定期向院质管科反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程造成 后果的事件，写出书面材料及时上
9、报院医疗质量管理委员会。 质控员职责 质控员职责一、在科主任、护士长的领导下，负责本科室医疗质量检查、评判和分析。相关科室质控 员应负责本科室计量、仪器的使用，并保存其检验证复印件以备查。 二、临床质控重点内容是：科室各种医疗文件书写质量，用药及治疗方案的合理性，协助 科主任、护士长督促和落实医院质量控制方案，督促做好医疗活动环节的规范操作及各种 诊疗方案的实施，并向科主任、护士长汇报科室质量管理各阶段存在的主要问题，并提出 整改意见。 三、医技科室质控员应注意各种操作的规范性，报告单填写规范，各种仪器的标准校正， 维护是否及时，性能是否正常。各科质控员对本科室质量控制检查建立规范登记，每季度
10、 进行一次质控小结，每年有一次总结。 四、质控员每季度向科室公布一次科室质量检查情况，向全科提出持续改进医疗质量的整 改建议。督促检查医院关于提高医疗质量的整改意见及科室质控整改意见的落实情况。 五、向院质管科汇报科室质量管理运行情况及质控工作改进建议。 医疗质量管理委员会会议制度 医疗质量管理委员会会议制度 一医疗质量管理委员会每年召开 2-3 次会议，全面贯彻医疗质量持续改进，研究总结工 作。 二会议由质量管理委员会主任主持，全体委员参加。 三会议讨论分析医院医疗质量现状，协调和解决有关医疗质量问题，防范、处理医疗事 故方面的重大事项。定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定 医疗质
11、量监督检查工作制度 医疗质量监督检查工作制度 一、各科室医疗质量控制小组，每周定期或不定期对本专业医疗质量进行检查。对本科医 护人员的理论知识和技术操作情况每月进行考核。做好事先控制，环节控制和终末控制， 定期对本科的医疗护理质量进行评估，发现问题及时纠正。要求检查时严肃认真，按医疗、 护理质量检查标准进行逐条逐项评价。 二、院级医疗质量检查小组每月定期或不定期组织科室交叉质量检查，负责对全院各科室 各专业进行质量检查。根据出现问题对所在科室提出整改建议，在下一期检查中督察整改 是否落实。若科室对整改意见提出异议，则由医务科协调解决。 三、每周院长行政查房对全院各专业医疗质量进行不定期监控。四
12、、医疗质量管理委员会负责对出现有争议医疗问题进行分析和定性，并提出整改和惩罚 意见交院领导讨论。 医疗质量和安全教育制度 医疗质量和安全教育制度一、保证医疗质量安全是保证人民生命健康的重要措施，而医疗质量安全教育是保证医疗 质量安全的前提，所以必须加强医疗安全教育工作。 二、医务科、护理部负责对全院医护人员进行医疗安全教育工作。各科主任、护师长负责 对本科医护人员进行医疗安全教育工作。 三、通过定期召开科主任、护士长会议强调加强医疗质量管理的重要性，通过专题讲座形 式对全院医护人员进行安全意识教育，并通过检查、监督医疗规章制度、医疗规范执行情 况进行考评，根据考评结果进行奖惩并通报，以强化医护
13、人员医疗安全意识，做到警钟长 鸣。 四、科主任、护士长利用科室召开会议、专题讲座等形式组织科室等形式组织科室人员学 习法律法规、诊疗规范及医院下发的提高医疗质量的管理规定并要求大家遵照执行，提高 医护人员的医护人员的安全意识和技术水平。 医疗质量控制方案 医疗质量控制方案医疗质量是医院工作的生命线，提高医疗质量，确保医疗安全是医院永恒的主题，质量 管理年我们做了大量工作，使我院医疗质量有了明显提高，为保证我院医疗环节不断规范， 医疗质量持续提高，现制定本方案。一、目的 通过科学的质量管理，不断优化医疗环境，建立正常严谨的工作秩序，确保医疗质量和安 全，减少医疗差错，杜绝医疗事故，提高广大业务人
14、员业务素质；促进医院医疗技术水平、 管理水平的不断提高。 二、目标 通过全院医疗质量控制方案的推行，提高全员质量意识，建立明确的职责权限，相互监督 与制约，相互协调与促进的质量保证体系，使医院医疗质量管理工作达到法制化、标准化、 制度化，设施规范化，提高医疗质量和效率、使我院医疗质量达到二级甲等中医院水平。 三、健全质量管理及考核组织 1、成立院科两级考核管理组织和三级质量控制体系，医院设立医疗质量管理委员会，成立 医疗质量控制科，临床医技科室主任、护士长及质控员组成科室质量控制小组；由业务院 长负责，医务科、护理部、质控科、感染办等组织负责制定全院各相关专业的质量管理目 标和考核标准，结合我院实际情况制定相关的工作制度及各级各类人员职责，各科结合本 科业务工作实际制订诊疗护理常规和操作规范，并督促贯彻执行。对医疗、护理、医技、 功能、教学科研、病案质量实行全面综合管理。 2、建立三级质量监督考核体系，成立医院医疗质量检查小组，由业务院长担任组长，成员 由医务科、质控科、感染办、护理部等职能科室主任，对临床科室医、技、护监督考核， 各科质控小组对本科医疗质量进行指导考核，形成院医疗质量管理委员会，院质量检查考 核小组，科室质控组三级质量管理考核体系。 3、医疗质量管理委员会建立病案管理委员会、药事委员会、感染管理委员
