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1、第 页1入入 院院 记记 录录姓 名XXX工 作 单 位XXXXXXXXXX性 别X职 别XXXXXXXXXX年 龄XX 岁入 院 日 期200X 年 XX 月 XX 日 XX 时XX 分婚 否X 婚病史采取日期200X 年 XX 月 XX 日 XX 时XX 分籍 贯XX 省XXXXXX病史记录日期200X 年 XX 月 XX 日 XX 时XX 分民 族X 族病史陈述者患者本人(可靠)主主诉诉： ：声音嘶哑 XX 年。现现病史：病史：患者于 XX 年前无明显诱因的出现声音略沙哑，不伴发热、头晕、咽喉疼痛、咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难，且在感冒或劳累后症状加重，当地医院给予对症治疗（具体不详），疗
2、效不佳，近期自觉声嘶明显，遂来我院就诊。门诊以“声带息肉”收入我科。患者自患病以来，一般情况较好，精神可，饮食睡眠佳，二便无明显异常，体重无下降。既往史：既往史：既往体健，否认“肝炎”、 “结核”病史，无手术、外伤史，无“青霉素”、 “磺胺”等药物及特殊食物过敏史，预防接种史不详，诸系统回顾无特殊。个人史：个人史：出生于原籍，无放射性物质及毒物接触史，无疫区居留史，无烟酒嗜好。月经史：13 3-5/26-30 XXXX 年 X 月 X 日，已婚，育一子，爱人及子体健。家族史：家族史：家族中无特殊遗传、传染病发现。体体 格格 检检 查查体温 脉搏 次/分呼吸 次/分血压 mmHg发育正常，营养良
3、好，神志清楚，查体合作，对答切题，步入病房，全身皮肤粘膜无黄染，无淤点淤斑，全身浅表淋巴结未扪及肿大，头颅外观大小无畸形、无压痛，双眼睑无肿胀，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳等大，约 0.3 厘米，光反射灵敏。耳、鼻、咽、喉情况见专科检查。牙列整齐，伸舌居中，口腔粘膜无溃烂，颈软，气管居中，颈静脉充盈可，甲状腺未扪及。胸廓对称，肋间隙正常，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心前区无膨隆，第 页2心浊音界无扩大，心率 84 次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，触软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未及,Murphy 征（），双肾区无叩痛，
4、移动性浊音（），肠鸣音正常。肛门外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，四肢关节无红肿及水肿，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。专专 科科 情情 况况耳：外耳无畸形，外耳道无异常分泌物，鼓膜完整，标志物清，粗测听力良好，乳突无压痛。鼻：外鼻无畸形，鼻中隔无偏曲，鼻腔粘膜稍微充血，双侧下鼻甲不大，未见异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。咽：咽部略充血，少许淋巴滤泡增生，扁桃体无肿大，表面光滑，无异常分泌物，悬雍垂居中，咽反射灵敏。喉：间接喉镜下见：会厌不充血，抬举可，梨状窝无积液，双声带充血，双侧声带前中部见广基型息肉样新生物，约 2mm3mm2mm。双声带活动度良好，声门闭合差。实验实验室及特殊室及特殊
5、检查检查我院纤支镜检：双声带前中 1/3 交界处见息肉突起，声门闭合差。最后诊断：声带息肉（双侧）医师：XXXX/X/XX初步诊断：声带息肉（双侧）医师：病病 程程 记记 录录XXXXXX XX：XX第 页3患者，X 性，XX 岁，因“声嘶 X 余年”于 XXXXXX XX：XX 入院。病历特点：1、患者为 X 年 X 性。2、病程较长。3、以声嘶为主要表现。4、查体：间接喉镜下见：会厌不充血，抬举可，梨状窝无集液，双声带充血，双侧声带前中部见广基型息肉样新生物，约 2mm3mm2mm。双声带活动度良好，声门闭合差。 检验及其它检查结果：纤支镜提示双侧声带前中 1/3 交界处见息肉突起，声门闭
6、合差。诊断分析：1、患者为 X 年 X 性。2、慢性病程较长。3、以声嘶为主要表现。4、查体：间接喉镜下见：会厌不充血，抬举可，梨状窝无集液，双声带充血，双侧声带前中部见广基型息肉样新生物，约 2mm3mm2mm。双声带活动度良好，声门闭合差。5、辅助检查：纤支镜提示双侧声带前中 1/3 交界处见息肉突起，声门闭合差。初步诊断：声带息肉（双侧）诊疗计划：1、完善入院常规检验、胸透、心电图等检查。2、患者情况许可，近期手术。XXXXXXXXX XX：XX 蔡华城主任查房记录患者“声嘶”同前，未述说特殊不适，蔡华城主任查看患者后指出：患者为 X年 X 性，病程较长，以声嘶为主要表现，查体于间接喉镜
7、下见：双声带充血，双侧声带前中部见广基型息肉样新生物，约 2mm3mm2mm。双声带活动度良好，声门闭合差，辅助检查：电子喉镜提示双侧声带前中 1/3 交界处见息肉突起，声门闭合差。结合以上，诊断：声带息肉（双侧）确切，现于以完善相关辅查，作好术前准备，拟于明日于强化黏膜表面麻醉支撑喉镜声带息肉摘除术。XXXXXXXXX XX：XX 术前小结患者，女性，XX 岁，乐山市嘉定路 24 号，居民。术前诊断：声带息肉（双侧）第 页4诊断依据：1、患者为中年女性，以声嘶为主要表现。2、查体：双声带充血，双侧声带前中部见广基型息肉样新生物，约2mm3mm2mm。双声带活动度良好，声门闭合差。3、辅助检查
8、：电子喉镜提示双侧声带前中 1/3 交界处见息肉突起，声门闭合差。手术适应症：1、诊断明确，有手术指征，无绝对手术禁忌。2、患者及家属要求手术治疗。术前准备：1、术前常规辅助检查无特殊。2、向患者及家属讲明手术可能发生的危险，表示理解并签手术同意书。手术计划：1、手术时间：XXXXXX2、手术人员：蔡华城等3、手术方式：支撑喉镜声带息肉摘除术4、麻醉方式：强化黏膜表面麻醉5、其他：术中仔细操作，彻底止血，修整声带平整等XXX手手 术术 记记 录录姓名： 科别： 年龄： 科别： 床号： 手术日期： 手术全程时间手术前诊断：手术后诊断：手术名称：施手术者： 助手：第 页5麻醉方式：施行麻醉者： 洗
9、手护士：手术经过：手术程序：手术所见：术中见双声带充血，双侧声带前中 1/3 交界处广基型息肉样新生物，约 2mm3mm2mm。双声带活动度良好，声门闭合差。手术步骤：1、 患者于科内，以 1%丁卡因喷咽喉，反复 3 次后，以 1%丁卡因 1ml 滴于喉腔，完成黏膜表面麻醉，肌注术前针后送入手术室，取仰卧垫肩位，常规消毒铺巾。2、小纱纺护上切牙，经口放入支撑喉镜，挑起会厌，进入喉入口，充分暴露声带及息肉，固定支撑喉镜，息肉刀切开息肉基底黏膜，以息肉钳完整夹取之，并修复平滑，致声带闭合良好。3、吸除分泌物，创面涂肾上腺素和地塞米松后退出支撑喉镜，术毕。手术全程顺利，麻醉满意，术中患者无特殊不适，
10、出血少于 3ml，术后安返病房，予以抗炎、对症等治疗，取出物送病检。XXXXXXXXX XX：XX 术后小结患者今日上午 XX：XX 在强化黏膜表面麻醉行支撑喉镜声带息肉摘除术，手术全程顺利，麻醉满意，术中患者无特殊不适，出血少于 3ml，术后安返病房，予以抗炎、对症等治疗，取出物送病检。XXX 术术 后后 病病 程程 记记 录录XXXXXX XX：XX 蔡华城主任查房记录术后第一天，患者无明显不适，精神食欲好，生命体征正常，咽部充血不明显，无拉伤痕迹，无畏寒、发热、咽喉痛、呼吸困难，无饮水呛咳等。蔡华城主任查房后指示，患者术后恢复良好，继续以上治疗，可考虑明日出院。尊嘱执第 页6行。XXXX
11、XXXXXX XX：XX 出院小结患者，X 性，X 岁，乐山市嘉定路 24 号，居民。入院日期：出院日期：第一次入院共住院 X 天入院诊断：声带息肉（双侧）出院诊断：声带息肉（双侧）病理诊断：声带炎伴息肉样变病检号：XXXX诊治经过：患者因“声嘶 X 余年”入院，入院查体生命体征正常，心肺腹部阴性，专科情况：电子喉镜提示双侧声带前中 1/3 交界处见息肉突起，声门闭合差。入院后术前常规辅助检查无特殊，于 XXXX 年 X 月 X 日在强化黏膜表面麻醉下行支撑喉镜声带息肉摘除术，手术全程顺利，麻醉满意，术后予以抗炎、对症等治疗，取出物送病检提示声带炎伴息肉样变。术后恢复良好，请示蔡华城主任后同意今日出院。出院医嘱：1、禁声半月。2、续口服抗炎。3、门诊随访。XXXX
