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1、1住住 院院 病病 历历门诊号住院号 姓名 性别 年龄 职业 民族 婚姻 出生地 工作单位 现住址 电话入院日期 记录日期 病史陈述者 可靠程度主诉主诉 现病史现病史 既往史既往史: : 平素健康状况：（良好、一般、较差） ，曾患疾病: 。 传染病史：（有、无） （痢疾、疟疾、肝炎、结核）病史及接触史，其他 。预防接种史： 。 药物过敏史: （有、无） ，过敏原：（PG、磺胺类药、其他： ） 。外伤史：（有、无） 。手术史：（有、无） 。个人史个人史: : 出生地 ,曾到过 ，居住环境（一般、良好、差） 。嗜烟（有、无） ，约 年，平均 支/日。嗜酒（有、无） ，约 年，平均 两/日。 （有、
2、无）疫区居留史， （有、无）重大精神创伤史， （有、无）毒物接触史,（有、无）放射性物质接触史， （有、无）冶游史。婚姻史 结婚年龄 配偶情况 月经史生育史月经史生育史：初潮年龄 岁，经期 天，周期 天，绝经年龄 岁。末次月经： 年 月 日，经量（多、正常、少） ， （有、无）血块，（有、无）痛经，白带（正常、异常： ） ， 岁结婚，生育 胎， （有、无） （早产、流产、手术产、死产、产褥热）史。配偶情况： 。 家族史：家族史：（注意与患者现病史有关的遗传及传染性疾病） 父：（健在 患病 已故 死因 ） 。母：（健在 患病 已故 死因 ） 。兄弟姐妹及子女： 其他 。 体体 格格 检检 查查体
3、温 ，脉搏 次分，呼吸 次分，血压 / mmHg一般情况：一般情况：发育 (正常、异常)，营养（良好、中等、不良、恶病质） ，体型（匀称、肥胖、消瘦） ，体位（自动、被动、强迫） ，病容（急性病容、慢性病容、无特殊） ，表情（自如、痛苦、焦虑、无欲、欣快） ，步态（正常、慌张、醉汉、跛行） ，语言（清晰流利、呻吟样、失语） ，神志（意识清楚、嗜睡、2谵妄、浅昏迷、深昏迷） ，对答（切题、不切题） ，配合检查（合作、不合作） 。皮肤粘膜：皮肤粘膜：色泽（正常、潮红、苍白、发绀） ，黄染（有、无：轻度、中度、重度）色素沉着（有、无） ，皮下瘀斑、瘀点（有、无） ，皮损（有、无：丘疹、斑丘疹、疱疹、
4、白斑、瘢痕、溃疡、脱屑） ，皮肤温度与湿度（正常、冷、暖、干、湿） ，皮肤弹性（正常、减退） ，皮肤水肿（有、无） ，部位及程度：。 皮下结节（有、无） ，皮下包块（有、无） ，部位： 。 淋巴结：淋巴结：全身浅表淋巴结（有、无）肿大，部位（颈部、颌下、耳后、锁骨上窝、腋窝、肘部、腹股沟、其他： ） ，特点：数量 ，大小 ，质地 ， （有、无）压痛， （有、无）粘连，活动度 。头部：头部：头颅：头颅：（正常、畸形） ， （有、无） （尖颅、方颅、变形颅） ， （有、无） （疥、癣、瘢痕） ， （有、无）压痛， （有、无）包块，部位及特点： 。眼：眼：眉毛（有、无）稀疏， （有、无）脱落， （有
5、、无）倒睫，眼睑（正常、水肿、内翻、外翻、下垂、挛缩：左、右） ，眼球（正常、凸出、凹陷、震颤、斜视、运动 障碍：左、右左、右） ，结膜（正常、充血、水肿、苍白、出血、滤泡、翼状胬肉：左、右左、右） ，巩膜（有、无黄染：轻度、中度、重度） ，角膜（正常、角膜（正常、浑浊、白斑、云翳：左、右左、右） ，角膜反射（正常、迟钝、消失） ，瞳孔（等圆等大、不等：左 mm 右 mm） ，对光反射（正常、迟钝、消失） ，调节反射（正常、异常） 。视野缺损（有、无：左、右左、右） ，鼻泪管通畅（是、否：左、右左、右） 。耳：耳：耳廓（正常、畸形） ，外耳道异常分泌物（有、无：左、右左、右） ，性质： 。乳突
6、（有、无）压痛（左、右左、右） ，粗试听力（有、无）障碍（左、左、右右） 。 鼻：鼻： 外形（正常、畸形） ， （有、无）鼻翼煽动， （有、无）出血， （有、无）分泌物， （有、无）阻塞， （有、无）鼻甲肥大， （有、无）鼻中隔偏曲， （有、无）鼻中隔穿孔，副鼻窦区（有、无）压痛。嗅觉（正常、消失） 。口腔口腔：口唇（红润、发绀、苍白、皲裂、疱疹） ，牙齿：（有、无） （缺齿、义齿、龋齿、残根） ，位置： 。齿龈（正常、肿胀、溢脓、出血、色素沉着、铅线、红线、萎缩） 。舌（伸出居中、震颤、偏斜：左、右） 。扁桃体：（正常、肿大） ，左（I、II、III） 、右（IIIIII） ， （有、无）假
7、膜，（有、无）脓点及脓性分泌物。咽（无充血、充血、肿胀、化脓、淋巴滤泡增生） 。喉发音（正常、低钝、嘶哑 ） 。 颈部：颈部：颈（软、抵抗感、强直） ，颈静脉（正常、充盈、怒张） 。颈动脉搏动（正常、增强） ， （有、无）血管杂音。气管（居中、偏移：左、右左、右） 。甲状腺：大小（正常、肿大：左、右左、右） ，质地（软、中等、硬） ， （有、无）结节， （有、无）压痛， （有、无）震颤， （有、无）血管杂音，吞咽时包块（有、无）上下移动。胸部：胸部：胸廓：胸廓：胸廓（是、否）对称， （有、无）畸形， （桶状胸、扁平胸、鸡胸、漏斗胸、局部隆起、凹陷） ，胸壁静脉（有、无）曲张，胸骨（有、无）压痛
8、，（有、无）皮下气肿， （有、无）包块，部位及特点： 。 乳房：乳房：发育（正常、不正常） ，双侧（是、否）对称，乳头（正常、抬高、凹陷、偏斜、分泌物） ， （有、无）橘皮样外观， （有、无）压痛，乳房包块（有、无：左、右左、右） ，部位及特点： 。肺脏：肺脏： 视诊：视诊：呼吸类型（胸式、腹式、胸腹式） ，呼吸运动：双侧（对称、不对称） ，呼吸动度（正常、增强、减弱：左、右） ，肋间隙（正常、增宽、变窄） 。 触诊：触诊：双侧（对称、不对称） ，语颤（正常、增强、减弱：左、右左、右） ，胸膜摩擦感（有、无：左、右左、右） ，皮下捻发感（有、无：左、右左、右） 。叩诊：叩诊：叩诊呈（清音、过清
9、音、浊音、实音、鼓音：异常部位 ） 。肺下界位置：锁骨中线第 肋间，腋中线第 肋间，肩胛线第 肋间。肺下缘移动度： cm。听诊：听诊：呼吸（规整、不规整） ，呼吸音（正常、增强、减弱、消失：左、右左、右） ，干罗音（有、无：左、右左、右） （鼾音、哨笛音） ，湿罗音（有、无：左、右左、右）（大、中、小水泡音） ，胸膜摩擦音（有、无：左、右左、右） ，语音传导（正常、增强、减弱、消失） 。心脏：心脏： 视诊：视诊：心前区（有、无）隆起。心尖搏动（正常、未见、增强、弥散） ， （有、无）剑突下搏动，心尖搏动位于左第 肋间锁骨中线（内、外）侧 cm 处，搏动范围 cm。触诊：触诊：心尖搏动位置同上， （有、无）抬举感， （有、无）震颤， （有、
