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1、安徽省民营三级综合医院评审标准安徽省民营三级综合医院评审标准 2011 版版4 4、急诊医疗质量管理与持续改进、急诊医疗质量管理与持续改进1010 （1）急诊科独立设置，三级医院要求设 置急诊观察病房，床位10 张，有固定 专业人才队伍； 急诊接待和病区配备有必要的急救设备 并保障设备完好，包括呼吸机、心脏除 颤仪，心电监护仪，洗胃机、人工简易 呼吸气囊、气管切开和气管插管设备， 微量输液泵，供氧，负压吸引以及应急 供电等。 急诊科布局合理，内外妇儿科诊室及综 合诊室、急诊药房、检验、超声检查、 放射、心电图及急诊收费挂号均应在同 一区域内。 医院所有临床和医技科室都应提供 24 小 时连续服
2、务，尤其是 CT、MRI、DSA 能及 时为急诊急救服务。 急救药品配备齐全，定期更新；，专科 抢救器材齐备。3（1）现场查看急诊接待和急诊观察病房，按照人 员配备标准，核算急诊科人员，未设病房扣 2 分， 病床10 张扣 1 分，人员不固定者扣 1 分；缺一 件相关设备扣 0.5 分。 急救设备不能正常使用每件次扣 1 分；不在同一区域扣 2 分。 查临床科室急会诊，查上述检查科室运转情况。药品不齐或有过期药品扣 1 分；妇科、耳鼻咽喉科 等抢救器械未备齐扣 1 分。（2）急诊人员资质符合要求，副高以下 医生 5 年内有进修学习或参加培训的经 历；急诊抢救有主治医师以上人员主 持指导；定期开
3、展救援和急救技能培 训；急诊危重病人抢救成功率 80%。急诊科工作人员均能熟练使用所 有抢救设备，掌握心肺复苏技术。3（2）检查急诊值班人员的执业资格和培训、进修 相关证明，缺一例次扣 1 分；检查急诊科归档病 历 5 份（含死亡病例） ，不合要求，每人次扣 1 分； 查培训记录每年不少于 2 次，缺 1 次扣 0.5 分； 统计急诊科评审前一年门诊登记本和出入院病人 登记本，低于要求者每降低 1%扣 1 分。现场考 核医护人员（门诊和病区）各 2 人，不会使用设备 者每人次扣 1 分；现场考核医护人员（门诊和病 区）各 2 人，心肺复苏不熟练每人次扣 1 分。（3）急诊科病房不得收治普通病人
4、，急2（3）统计评审前一年出入院病人登记本，统计急诊病人应占住院总人数 75%或以上； 急诊科医师能承担多专科急诊病人的救 治工作；病人入院后 5 分钟内开始处 置，急救危重患者入院后立即进行处置， 检查、交费、取药等排队时间累计不超 过 20 分钟；急诊检验、心电图、影像常 规检查项目从检查开始到出具报告时间 不能超过 30 分钟。制定创伤、急腹症、 急性心肌梗死、心力衰竭和脑卒中的急 救流程并落实到具体工作中。急诊病 人住院病历符合病历书写规范要求， 抢救病人及时记录抢救过程。诊病人比例，72 小时者扣 1 分。四、护理管理与质量持续改进四、护理管理与质量持续改进110110 3护理工作制
5、度和岗位职责（1）制定健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作 规程。 （2）护理制度能及时更新、完善。 （3）定期开展护理制度的培训，有培训记录，每年至少 1 次。2 (1)查护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程（2）查护理制度更新修订情况。 （3）查护理部培训记录。考核 2 名护理人员对核心制度的知晓情况。 以上任一项目有缺陷扣 1 分。4在职继续教育6 （1）护理部有专人分管护士的在职继续培训，按照定期考核 制度制定各级护士培训计划并保证落实。 （2）新护士岗前培训率 100%。 （3）护士规范化培训率每年95%，护理管理人员参加省级或 国家级培训每年不低于 20%。 （4）
6、“三基”考核人人达标。设护理示教室。护理部组织理论（1）无专人分管扣 1 分。查继续教育计划和考核情况。未体现分层次分需求培训扣 2 分。 （2） （3）项资料，一项不合格扣 1 分。 （4）无护理示教室扣 2 分,一项未按规定执行扣 1 分。 （5）查前 1 年执行情况，课题每少一项口 0.5 分、文章每少一篇扣 0.2 分。考试每人每年 1-2 次，技术操作考核每人每年 1-2 次（含心肺 复苏） 。 （5）有护理研究课题 1-2 项，发表 CN 论文每年不少于 20 篇。(三)临床护理质量管理与改进45 1护理质量评价（1）有符合医院实际的基础护理、专科护理质量评价标准。 （2）各级护理
7、管理部门对基础与专科护理措施落实情况进行 督查，有分析评价记录。护理部每季、各大科每月、各护理单 元每周进行护理质量检查，每次考评有记录、有反馈和改进措 施。4无标准各扣 1 分。 查资料，缺 1 次扣 0.5 分，没有体现持续改进扣 1 分。2落实优质护理改革护理工作模式，落实护士责任分工方式，实施责任制整 体护理。8查 2 个优质护理病房护士配备、排班方式、每名责任护士分管病人数量和提供连续、 全程的基础护理和专业技术服务情况。未改革护士排班方式扣 5 分，排班不能体现对 病人的连续观察扣 2 分，责任护士未体现相对固定和能级对应各扣 2 分。公示分级护理标准、服务内涵和服务项目，结合医院
8、制定分 级护理制度、标准并落实。 （3）护理级别与患者病情相符，有相应级别标识。 （4）护士掌握患者的护理级别及对应的护理内容，护理措施 及时、准确。8（1）无公示扣 1 分，无制度、标准各扣 1 分。 （2） （3） （4）现场抽查 2 个病区 4 位病人护士对分级护理执行情况。提供的护理服务 与级别不相符一例扣 1 分，病人病情、护理内容、措施不掌握每例次扣 0.5 分，发生 1 例护理并发症扣 2 分。3.危重患者护理 (1)制定危重患者护理常规并按规范实施，能客观书写危重患 者护理记录。 (2)护士能及时、准确观察判断患者病情变化，及时报告医师 并主动采取措施。10（1）查看危重患者护
9、理常规及危重患者记录情况，无常规扣 1 分，护理记录不规范一 处扣 0.5 分。 （2）现场查看 4 名护士对危重患者根据护理常规对病人的掌握与执行情况，能对患者 潜在并发症提出预见性护理措施。病情不掌握、措施有缺陷、潜在问题无预见或没发 现，发现一例次扣 1 分。4.提供围术期规范护理 制定规范的术前术后护理常规，护士术前准备及时，术后交接 完备，观察严密，记录准确。1无术前术后常规扣 1 分，护士未按规定执行每人次扣 0.5 分，出现并发症扣 1 分。5.仪器、设备和抢救药品有效使用 （1）各病区仪器、设备齐全呈备用状态，护士对仪器的正确 使用。 （2）抢救药品保证在有效期内。2(1)抽查
10、 2 个病区仪器、设备未呈备用状态各扣 1 分，抽查 2 名护士对仪器的正确使用 情况，护士不能熟练对仪器设备的使用 1 人次扣 1 分。 (2) 抢救车药品一只失效扣 1 分。6.提供心理和健康指导服务3（1）查 2 个病区康复指导计划。无计划扣 1 分。（1）根据各科室疾病特点，建立患者健康指导手册（资料） 。 （2）根据患者心理状态，实施有针对性的心理护理。 （3）根据患者的病情，实施有专科特色的健康指导（包括入 出院、饮食、用药、治疗、特殊检查（血糖、B 超、内镜 、影 像、介入等） 、手术后等。 （4）充分运用讲座、板报、图片、广播、录像、宣传册等开 展形式多样的健康教育。(2)未能
11、根据病人心理状态提供心理护理扣 1 分。 （3）随机抽查 4 名病人健康教育知识的掌握情况。一人不合要求扣 0.5 分。 （4） （5）健康教育未体现专科性、多样性各扣 1 分。7.临床路径和单病种护理管理 依据临床路径和 10 个单病种质量监控标准，开展相关培训， 并按流程提供规范的护理服务。2查临床路径和 10 个单病种护理规范、质量监控记录、培训资料及护士提供的服务情况。 一项不合格扣 1 分。8.护理文件记录 （1）按照卫生厅护理文件书写标准，结合医院实际,及时修订。 有文件书写检查考核标准。 （2）各级护理管理部门定期对运行的护理文件进行质量评价， 有考评记录。 （3）重点评价危重患
12、者的护理记录、体温单、医嘱单、手术 清点单等。具执业资质护士进行记录，并签名。2查护理部对护理文件书写的质量评价和考评记录，抽查 2 例危重患者病史的护理记录、 体温单、医嘱单、手术清点单的书写及签名护士资质。以上一项不符合要求扣 0.5 分。9.护理查房、会诊和病例讨论制度 （1）制定护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。 （2）定期组织护理查房、护理病例讨论，并有记录。(3) 疑难护理问题进行护理会诊并有记录。2查 2 个病区，护理查房、病例讨论记录, 查 2 例重点部门疑难护理会诊记录。无相关 制度扣 1 分，无相应记录扣 1 分。10.重点护理环节管理3 有重点护理环节（输血，药物不良
13、反应等）的护理管理制度、 规范，并有督查记录。 （2）病区有与 ICU、急诊室、手术室或其他科室的转入（出） 患者交接护理记录。 (3)护士遵照医嘱为患者提供输血治疗服务。 （1）查 2 名护士对药物不良反应相关制度规范掌握情况。 （2）查病区与 ICU、急诊室、手术室或其他科室转入（出）患者交接护理记录。 （3）抽考 2 名护士对输血规范掌握与执行情况。无相关制度规范各扣 1 分，1 名护士执行不符合规范扣 1 分。(四)护理安全管理15 1.护理安全管理组织和监管（1）护理安全管理组织体系完善，职责明确，有监管措施和 记录。 （2）制定用药、治疗各环节的查对制度，在治疗、给药前采 用 2
14、种以上身份识别的方法核对患者。 4（1）查护理安全管理组织体系和工作职责，监管落实情况。一项不合格扣 1 分。 （2）查 2 个病区药品安全管理措施，一处不符合要求扣 0.5 分。 （3）现场观察 2 名护士用药、检查和治疗时查对及患者身份核查情况，一人次不符合 要求扣 0.5 分。（3）病区有各类药品安全管理措施，护士掌握重点药物用药 后观察要点及不良反应、意外情况的处理措施。 （4）护士掌握特殊检查和治疗后的观察及处理措施。 （4）抽查 2 名护士掌握用药、特殊检查和治疗后的观察要点及不良反应、意外情况处 理措施的知晓情况，一人次不掌握扣 0.5 分。2.主动报告护理安全（不良）事件(1)
15、制定主动报告护理安全（不良）事件与隐患缺陷制度。 (2)科室有护理安全（不良）事件与隐患缺陷登记本。 (3)护理部定期组织缺陷分析、整改及反馈，有改进记录。1查制度、登记、缺陷分析资料，无相关内容各扣 1 分。3.护理风险防范（1）制定患者导管滑脱防范、评估与报告制度和处置流程。 （2）制定患者跌倒/坠床管理的相关制度、预案和处理流程。 (3)对有跌倒/坠床风险的患者，使用警示标识，制定防范措施。(4)制定患者压疮管理的相关制度、预案和处理流程。 (5)制定压疮诊疗及护理规程。 (6)护理部定期检查科室导管滑脱、跌倒/坠床、压疮的防范措 施落实情况，并有记录。5(1) (2)(4)(5)查文件
16、相关制度、流程、预案制定情况。一项不合格扣 0.5 分。 （2）查护理部定期检查科室导管滑脱防范措施执行情况的记录，及护理部对发生导管 滑脱事件的原因分析及整改记录，无执行、未分析或持续改进扣 0.5 分。 (3)查 4 例相关患者，看有无警示标识及告知, 查护理部对发生跌倒/坠床事件的原因 分析及整改记录,一项不合格扣 0.5 分。 (4) 抽查 4 例患者相关压疮风险评估记录、相关护理措施和记录、护理部对发生压疮 的原因分析及整改记录，一项不合格扣 0.5 分。4.护理操作及常见并发症预防与处理（1）护理人员能熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、 鼻饲等常见临床护理技术操作以及并发症的预防与处理措施。 （2）各护理单元的护理人员能熟练掌握专科护理技术操作， 并能正确预防和处理常见并发症。4（1）抽查 2 名护理人员掌握本病区护理技术操作及常见并发症的预防与处理，一人次 不熟练或不熟知扣 1 分。 （2）抽查 2 名护士本专科护理相
