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1、医生的哲学理念和人文修养医生的哲学理念和人文修养医生的哲学理念和人文修养? 李晓光? 2007-11-8 9:41:00 ?郎景和教授 原载于北京协和医院院报 2007 年 8 月 24 日第 4 版今天和大家讨论四个问题： 1、医学是什么？ 2、医学是怎样的？ 3、医学应该怎么办？ 4、医生应该怎么办？ 一、医学是什么？?我们知道科学分为两大类：一类叫自然科学，一类叫社会科学。所含的意义是不同的。自然科学是来研究客观事物“是什么”的，比如说水是 H20；社会科学是研究人与自然、人与人“要怎样” “是怎样”的；人文科学是人的精神世界， “应怎样” ，一个人的情感意识应该是怎样的？比如我们说男人
2、壮如山，跟山没关系；女人温柔如水，也跟水没有关系，乃是一种情感意识。医学不完全是自然科学，也不完全是社会科学，甚至也不完全是人文科学，它实际上是一种自然科学和人文科学和社会科学结合的综合学科，或者叫做边缘学科。由此看来医学不是纯科学，它是人类情感或者人性的一种表达方式。医学是一个科学中“弱项” ，它总是在其他学科的前拉后推下“爬行” ，是永远的“落伍者” 。我们现在所有医学的发展，都是在其他学科的推动下前行的。如分子生物学、内窥镜学、影像诊断学、药物治疗学等，都是从其他的学科开始的。所以医学是很落后的，医学是不能超前的。 ?大家都读过希波克拉底誓言，现在这个誓言经过了一些改造。最早的希波克拉底
3、誓言是这样的：我对着医神阿波罗、阿斯克雷庇亚及健康之神治疗之神和各位神灵，我宣誓：以我的才能和判断力，我将遵守此约。.讲到怎样对待老师、怎样对待病人，甚至是老师的孩子，包括当时不准堕胎，还有要保守病人的私密等等。最后，表示我严守这一誓言，愿神明赐给我医业昌盛，无尚荣誉。我若有违誓言，愿受天意殛之。这其中，我们体会的是医学的庄严和神圣。 ?十多年以前，我在一本叫做一个医生的哲学中有这样一段话：我们可以认为医学是人类情感的一种表达，是维系人类自身价值，并保护其生存、生产能力的重要手段。 ?自从有人类开始，便有了医学。尽管它的起动是原始的、落后的，甚至是自然性的、不自觉的，如对出血的局部压迫、病灶的
4、烧灼、针砭等。也会遇到缺乏人道的“医疗”服务。但救死扶伤毕竟为人性善良的体现，进而成为文明社会的一种责任。 ?最近在妇产科月报会上，我向同事们推荐了生活之路这本书。作者是非常卓越的医学教育家威廉?奥斯勒。他在上个世纪初，就曾经非常尖锐、切中要害地指出：医学实践的弊端在于：历史洞察的贫乏，科学与人文的断裂，技术进步与人道主义的疏离。这三道难题至今依然困惑着现代医学及医疗的发展与改革。?林巧稚医生曾说过，医生要永远走到病人床边去，做面对面的工作，要看病人，而且要把检查结果和自己的经验结合起来，然后做出诊断。 ?如果你把医学当作一个纯科学，那就很危险。因为大家都知道，纯科学、纯自然观念将导致机械唯物
5、论,存在主义。解剖有变异,生理有动态,同病有差别,不可以完全用各种数据和结果去解释患者的病征或“生活体验” 。患者是按照其生活和自身体验看待功能障碍或问题的，这和医生的思路不相符合。所以医生必须要理解病人，要体察病人的体验。这是很重要的。 ?有这样一幅画，在一个风雪之夜，一位助产士出诊接生。病人的家属非常惊恐，不知所措。但是我们看到助产婆非常的稳健、沉着，她的右手提着马灯，左臂挎着接生用的器具，手里拿一个酒瓶。酒是为产妇准备的，必要时让产妇清醒一点，好有劲生孩子。这是人的一种情感、善良的一种表达。100 年过去了，社会发生了很大的改变，医学也有了很大的进步。但是在一些国家、一些地区，没有基本的
6、生活条件和水源，没有输血、没有抗生素。所以医学不是一个纯科学，是和社会经济、文化、政治都是紧密联系在一起的。?鉴于医学的学科特点，作为一个疾病的诊断和治疗，要遵循两个原则： ?一个是科学原则。就是要针对病情疾病的病理、生理、治疗方法，技术路线来做判断。 ?一个是人文原则。针对人情，不是我们一般讲的人情，而是病人的心理、意愿、生活质量，个人与家人需求。这两个原则都考虑到了，才是一个好的医生，才是正确理解了医学的真谛。 ?因此，我们在选择诊治方式的时候要兼顾双方，既要保证有效性，也要保证安全性。这个方法，这个手术适合这个病人和他的病；而不是让这个病人和他的病适合你的方法，你的手术。一定要把最有把握
7、的方式给病人，病人也应该是情愿接受的方式才是好的。 ?以前我们经常说这个病人适合什么手术，那个病人适合什么手术。这不全面。病人和他的病这是两回事，我得的阑尾炎和你得的阑尾炎不完全一样。医生给出的治疗方法，应该考虑四个因素：病人和疾病、医者和医法，这四个条件完全适合才是最好的方法。 ?临床上经常出现这样的情况。我们尽了很大的努力，千方百计，可以说认为没有任何问题，但是病人还是没好。因此，没有错误不等于完美无缺！即使你没有失误，甚至你无可挑剔，你也可能失败。“何况不犯错误的医生是从来没有的” 。这句话不一定对，其实应该是对的。没有不犯错误的人，但是医生犯错误关系比较重大，最好不要犯大错误。?作医生
8、，要做到“通天理、近人情、达国法” 。 ?什么叫通天理？就是要掌握自然规律，疾病的发生、发展过程；近人情，是要了解并知晓人的思想、意识、情感、意愿；达国法，是要符合诊治原则、规范，以及技术路线、方法技巧，也要包括有关法令、政策。 ?最近我读了一本书，叫做江边对话 。是一个很有智慧的领导者，与美国的一个很著名的基督传教士的友好对话和交流。他们讲了对宗教的看法、对科学的看法等很多的问题。为什么今天讲这个呢？基督教徒信上帝，上帝有一个实验室，这个实验室在心中，你认为它是，就是了。不过爱因斯坦说得也不错啊，上帝很难琢磨，但上帝没有恶意啊。那么无神论认为，这个实验室在心外，我们要去探索和寻求。一个很尖锐
9、的问题提出来了，那么多非常伟大的科学家，比如说牛顿、爱因斯坦，他们都是基督徒，他们信教，怎么理解呢？很巧妙，他说上帝指引方向，科学家完成细节。 我们是无神论者，我们不认为有上帝在哪里，但是我们认为自然有规律，上帝是什么？我们姑且把它作为一个自然规律去认识它。科学、科学家就是要去寻求这个自然规律。这就可以了。二、医学要怎样？医学有两大特点：?医学有很大的局限性。医学的局限性就是医学的特点是研究人类自身，而人类自身的未知数最多。另外医学有很大的风险性，医疗的特点是在活的人体上施行诊断和治疗。 ?医学的局限在于认识的局限，医学的局限在于方法的局限，100年前甚至没有输血、没有抗生素，没有真正的麻醉。
10、 疾病，从宏观上不可能被人类完全征服，它们总是伺机反扑，或者“提升水平” ，把人类推入陷阱。 ?讲一个例子，比如说当一个受精卵形成以后，就开始一个新的生命，再几周以后就有一个心脏“跳”出来，这个能量是谁给的呢？如果没有什么问题，这个心脏会有规律地跳动 70、80 多年。这是怎么回事呢？一个杂技演员可以把身体弯成一个圈，嘴里叼着花，这是怎么样的力学？又比如说解剖学，达芬奇解剖了尸体，不管怎么说，他从一个美术和艺术角度来看。但是在达芬奇之前，已经有了解剖学。中医王清任他去做尸体解剖，还写了一本书医林改错 。 ?真正的医学发展是在近 100 年，所以是很慢的。实际上我们对病的认识是很有限的，我们可能
11、治好一个病，但是我们对整个疾病还不认识。 ?1981 年发现 AIDS，非常的问题，艾滋病不次于一个巨大的经济问题。2003 年出现了“非典” ，也许明年会出现一个什么，可能不知道。可能会有更新的、更疯狂向人类反扑，这是我们认知的一个局限性。 ?认知是相对的，也许是片面的，过后可能是错误的。医学原理也会如此 ?科学并不说“我什么都知道” ，科学只知道一部分。 “包治百病”肯定是谎言。?对病人说话要留有余地。什么都能治，就意味着什么都不能治；没有任何副作用，就意味着没有作用。列宁说过“从来没有包治百病的药方” ，他说得很对。有地摊卖治脚气的鞋垫，说穿一星期脚气就好了，你相信吗？肯定不应相信。 ?
12、但是这种广告、这种宣传到现在为止，不是减少了，是比比皆是啊。所以你可以看，这不是科学的尝试，是落后，从哲学上都说不过去。知识有限，误诊难免。原来妇产科学有一本书，叫“临床诊治的 Pitfall“ ，就是陷阱。其实是为了避免进到 Pitfall，才可以做得更好。 ?杨乐是一个数学家，他说一个人可以强过 10 个人，或者是 100个人，但是不可能跨越几十年、几百年。因此在我们治疗中就不要以为什么病我们都会治好，我们更多的是帮助病人减轻痛苦，从情感上给他以关怀。治疗并不总意味着治愈某种疾病，有时候意味着体恤、减轻痛苦。医生的注意力要集中到患病的人的体验上，而不仅仅集中到疾病的过程本身。 ?奥地利哲学
13、家维特根斯坦的关于鸭子与兔子的著名图解就说明，仅仅是因为我们看问题的角度不同，可能会得出一个完全相反的结果来。 “人的感知有时是不确切的。同样的事物，由于看问题的角度不同，其结果可以大相径庭。 ?我们在追求真理、探索真理的时候，实际上受到很多的限制。真理实际上就是关于什么是“真”的一种共识？就是大家都认为是这样的。关于什么是真的共识？不过是一种社会和历史的状态，而并非是科学和客观的准确性。这是美国哲学家罗蒂说的。?2004 年 4 月英国医学杂志登过一篇文章，说有些病没有必要采取什么方法治疗，没有确凿的证据说明有什么方法有效，也许不治疗比用什么方法去治疗更好，也许最好的方法就是不去治疗。我们有
14、些“病” ，或者有些“症状”可能是常态的，生理性的、应激性的、反应性的、保护性的尤其是某些精神心理相关行为。比如说同性恋是什么？癫狂是什么？我们可以认为这些人有些怪异，但他们都是伟大的人，比如说凯撒、达?芬奇、安徒生、海明威、马克?吐温，托尔斯泰、普希金、拜伦、凡高、陈景润等等 ?还有一个很典型的例子，就是 1949 年医学诺贝尔获得者莫理茨，他提出来前额叶脑白质切除术治疗躁狂症精神病，1942 年-1952 年，美国有万余名患者接受手术后，出现严重并发症。妇产科有两个突出“事件” ，发生在 60 年代，运用 EE（乙烯雌酚）对一些患有相关妇科病的患者进行治疗，结果这些母亲生的女孩子到了 16
15、、17 岁的时候，有相当多数得了阴道腺病，后来又发展为透明细胞癌。而使用了“反应停” （沙里度胺）的妇科患者，结果生了短肢畸形（海豹胎） 。就是我们对医学的认识，在当时认为没有问题，后来发现有问题，而且有很大的害处。 ?现在医学有了很大的发展，我们已经把人类的基因图构置出来了，我们现在有 HPV 疫苗预防宫颈癌，保护率达到 70%。也研制了很多有效的药物，但是作为一个医生、作为一个医学，你最好宁愿怀疑，切勿允诺。 最近一些年我们引入循证医学的概念，凭几个人的经验是不可以解决问题的。有人甚至说， “很多很多聪明的医生在治疗痛苦的病人，也有很多很多聪明的医生治愈了没有病的病人” 。我们更提倡多中心
16、、大组对照的前瞻性研究和荟萃分析。?我们要珍视自然的每一种状态，是尊重科学，是客观地看待科学。科学不是万能的。认识无限，而我们认知的程度和探索的范围总是十分有限。 ?昆虫记的作者法布尔说“不管我们的照明灯烛把光线投射多远，照明圈外依然死死围挡着黑暗。我们的四周都是未知事物的深渊黑洞” 。 “我们都是求索之人，求知欲牵着我们的神魂。就让我们从一个点到另一个点移动我们的提灯吧。随着一小片一小片的面目被认识清楚，人们最终也许能将整个画面的某个局部拼制出来” 。医生应该这么看，我也希望公众也这么看，不能要求医生都能把病治好，这是医学的局限性。 ?下面我们讲医学的风险性。医学有很大的风险性，诊断有风险，比如说误诊、创伤；用药有风险，有毒副作用，剂量耐受差异，过敏；手术有风险，麻醉、出血、损伤以及感染。 ?医学的风险在于
