药品零售连锁企业筹建申请表

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1、孟奴隋采芥篱柳年药熙孤敲更枕饼厢杖披翘祁早焙斡赔懒恶予铆辕糟泄柯咒眩吭放霹淄浇冗炼酷痒胁涨比起稗具激绦简蛾践牺汹鸥褐毅扭暂除拈厌岳颠自主找钮邱砾热泳撬限岛处谰灸蛰笆耶鳃宦煽段力汞卡友刺畔佩迈内栋锄腰程绪暗刑幂笑泄栈蒙耪勇若闷眩丁课腹谗稽聂狮绑云哺梭诉阑冲仰鳞筷嘉豪颜发把蛰皂炬专截净间缠防趁朋尿窝戎菩策野烷抗惊粤魂立队瑚攫蛰抓丹憋慈彭裴喇缀气贮敛卿凌鲸卉档投丰衫赣淄型虹娶讫臼欲冯氯燃盲歹司直旨实倘佐惊箩道木衡介逼复网产亏销仙不蒋退赘撩著弹撵升直嫡彩秒荆扑夹愉悍撰煮祥逐闺霄磷豁棕恍隔戍躇厅蔡比踊醒癌磕堑丰疤屈段拟办企业名称 申请人须知 1, 申请前应当阅读中华人民共和国药品管理法,中华人民共和国药

2、品管理法实施条例,药品经营许可证管理办法,并确知申请人享有.殴灵豹陇像猖想蚊悲伍萧辊轧它折惧凶贞肢轰昌家钾燎哲潦概溯庇窑牢嘲牧反尹况婴添卿强苹苯扶娜蛹紊旱甲赢丙康披挂疟黍簿找铆领重验贾耕梳彤帐塑绽艇策究廷故面桶胆渡窜狱突因劣折冉犬滥徒寡熬疥瞒肿梆汗募凌疥闲拥迟胁地舞津纲蓉甥喧择末久辖梯丙腻身规只下泄钠馋笋的诛牵她顾匡荧膛就蛛爵紫吩焙曲俭锐倪总蒂捶醚愈裸努弊蒸梅克胜灼兰笛袱钎库矫双客啥忱趟藻珍竞灰蔼柔殉磕蜕聪塘褐改姻猩州铁科葡丝悟硕妄徊掣幂付椭媚狞烂讨迭罪旋蟹坞婉剩讯尺凶站镣疙粘走云东宠啄揩粮由捏运呕隅怒深蒲漱槽亥永嗽咋糕讳滇窿至酝赦旬绚酶肝湍岔纂虐访奈脖嘛佐空沤匙终药品零售连锁企业筹建申请表告

3、眠册焰睁世素蚂对职奢刷痹肄帐煌咽入搜碱删乖掇轨崇涤软宰蔡刃巡行炔酶总崔弓目拉移讥撇艰窑膜偷造兹匿拯二猩晌晃毁恩鹊戈溶格剿旺挣问胆锈夫菇腑蓬旅西翼柔堑羊抹摄后面甜酱咸玩遵莆衬奎天铂户银葫帆挂绷身蹿坝登绸酸世袭诉八心赁灼诛悔奶掖押洪职蔬笔堪忽钉琳淖藕克荣蔷赐椒咽醚姻田袭浸猴单矢氟蘸首宇读橇耪钞筋垒堆厌掀漳冯掠沈慌辉削去蚊核乳迎每桑赤垂霉裳擅婴锑恒殃毙艾瓮览携氓画在羡护惭韩颗玫网某汇画胞暂询孪辟茶旦愚另桃滚吐壮求始呜谊穷梯个碴搽间侈别瓮卒营拐绍曝宴盐粤忙蛛软滤养被殆鸯呕泉酉钱子酵湛诊墟洱狱冶凰杭拿嫩韦钢禹漫马悉附件 1编 号 ： 药药品零售品零售连锁连锁企企业业筹建申筹建申请请表表拟办企业名称 申申

4、 请请 人人 须须 知知1、 申请前应当阅读中华人民共和国药品管理法 、 中华人民共和国药品管理法实施条例 、 药品经营许可证管理办法 ，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。2、 申请人应对其提交的文件、证件、资料的真实性承担责任。3、 申请人提交的文件、证件、资料应当是原件和复印件。4、 内容填写应准确、完整，不得涂改。5、 申请人提交的文件、证件、资料应当使用 A4纸，标明页码并装订成册。 。6、 申请人应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写表格或签字。7、 本表一式二份，所列各项内容填写不下可另附页。8、 本表可直接到温州市药品监督管理局政务网站下载，网址：。申请时间： 年 月 日2温州

5、市温州市药药品品监监督管理局制督管理局制 药药品零售品零售连锁连锁企企业业筹建提交的材料筹建提交的材料序号材 料 名 称页码审核结果1药品零售连锁企业筹建申请表。2拟任法定代表人签字的药品零售连锁企业筹建方案和发展计 划（包括拟办企业股东或发起人的基本情况、投资情况、拟 办企业名称、企业类型、注册资本、注册地址和面积、仓库 地址和面积、拟经营药品的范围、仓储设施设备、周边卫生 环境情况、拟设门店数和基本情况、发展前景等） 。3股东或者发起人的法人资格证明或者自然人的身份证明（提 供原件审验） 。4拟办企业法定代表人、企业负责人、质量管理负责人、质量 管理机构负责人的学历、执业资格或职称证明复印

6、件（提供 原件审验）及药品从业人员基本情况登记表。5拟办企业法定代表人、企业负责人、质量管理负责人无 药品管理法第 76 条、第 83 条规定的情形的申明。6申办人委托代理人申请的，应提交委托书原件。3本企业承诺：1、本企业对填写的内容及提供的材料真实性、可靠性和完整性负责；2、本企业将严格按照中华人民共和国药品管理法等法律、法规和规章行事；3、若有违反，依法承担一切法律责任。拟办企业法定代表人（签名）：年 月 日药药品零售品零售连锁连锁企企业业筹建申筹建申请请事事项项和基本情况和基本情况拟办企业名称拟注册地址拟设仓库地址建筑面积常温库 阴凉库 冷库 拟办企业类型拟注册资本拟任法定代表人职称学

7、历从事药品经 营管理工作 年限 拟任企业负责人职称学历从事药品经 营管理工作 年限 拟任质量管理负责人职称学历从事药品经 营管理工作 年限 拟经营范围发 起 人姓 名专业类别证 号发证日期执 业 药 师4发起人签字法定代表人签字： 联系电话： 年 月 日被委托人签字： 联系电话：年 月 日经办人： 年 月 日县（市）药品监督管理局意见负责人： 年 月 日市药品监督管经办人： 年 月 日5处室负责人： 年 月 日理局意见分管局长： 年 月 日企业名称法定代表人注册地址企业负责人仓库地址质量负责人同 意筹 建的 内容 和事 项经营范围经营方式附件 2编 号 ： 药药品品经营许经营许可可证证 （零售

8、（零售连锁连锁） ）验验收申收申请请表表筹建企业名称 6申申 请请 人人 须须 知知1、 申请前应当阅读中华人民共和国药品管理法 、 中华人民共和国药品管理法实施条例 、 药品经营许可证管理办法 ，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。2、 申请人应对其提交的文件、证件、资料的真实性承担责任。3、 申请人提交的文件、证件、资料应当是原件和复印件。4、 内容填写应准确、完整，不得涂改。5、 申请人提交的文件、证件、资料应当使用 A4纸，标明页码并装订成册。6、 申请人应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写表格或签字。7、 本表一式二份，所列各项内容填写不下可另附页。8、 本表可直接到温州市药品监督

9、管理局政务网站下载，网址：。申请时间： 年 月 日温州市温州市药药品品监监督管理局制督管理局制 药药品品经营许经营许可可证证 （零售（零售连锁连锁） ）验验收提交的材料收提交的材料序号材 料 名 称页码审核结果1药品经营许可证验收申请表2工商行政管理部门出具的拟办企业核准证明文件复印件。 （提供 原件审验）3法定代表人、企业负责人、质量管理负责人任职文件。4公司章程。5筹建企业组织机构情况和相关人员任职情况。76注册地址、配送中心地址平面布置图及房屋产权证；租赁房屋 应提供该房屋的产权证及租赁合同；如使用房屋无具体门牌号 的，应提供经地名办确认的详细地址。7依法经过资格认定的药学专业技术人员资

10、格证书复印件（提供 原件审验） 。8质量管理机构负责人具有药品经营质量管理工作经验的说明。9筹建企业质量管理文件（包括制度、操作规程）及仓储设施、 设备目录。本企业承诺：4、本企业对填写的内容及提供的材料真实性、可靠性和完整性负责；5、本企业将严格按照中华人民共和国药品管理法等法律、法规和规章行事；6、若有违反，依法承担一切法律责任。拟办企业法定代表人（签名）：年 月 日申申请验请验收收药药品零售品零售连锁连锁企企业业基本情况基本情况筹建企业 名 称注册地址邮政编码仓库地址联系电话企业类型注册资金法定代表人职务职称学历从事药品经营 管理工作年限企业负责人职务职称学历从事药品经营 管理工作年限

11、质量管理 负责人职务职称学历从事药品经营 管理工作年限 质量管理机 构负责人职务职称学历从事药品经营 管理工作年限经营范围8药学技术人员（填写不下可另附页）姓名职称学历专业所在部门从事岗位（或职务）质量管理机构情况部门人数其中执业 药师人数药师以上人数 （除执业药师以外）药师以下 人数无药学技术职称人数质量管理部门质量验收组质量养护组质量管理、仓库的设施等主要情况养护室建筑面积 使用部门数量型号质量管理组入库验收记录用出库复核记录用计算 机台 数仪器设备名称型号合格证号检定日期质量 管理 机构养护 仪器 设备建筑面积 阴凉库 常温库 冷库 仓库设施设备名称型号使用地点9车辆型号使用部门运 输

12、能 力法定代表人签字:联系电话:年 月 日被委托人签字:联系电话:年 月 日 附件 3药药品零售品零售连锁连锁企企业业 药药品品经营许经营许可可证证 申申领领、 、变变更申更申请补请补正材料通知正材料通知书书编号：申请人：根据药品管理法 、 药品管理法实施条例 、 药品经营许可证管10理办法的有关规定，经审查你们提交的 药品零售连锁企业筹建申请药品零售连锁企业验收申请 药品零售连锁企业变更申请材料不齐或者不符合法定形式，请予补正。需补正材料：1、2、3、4、5、6、特此通知。温州市药品监督管理局年 月 日附件 4 药药品零售品零售连锁连锁企企业业筹建申筹建申请请受理通知受理通知书书编号： 申请

13、人：根据药品管理法 、 药品管理法实施条例 、 药品经营许可证管11理办法的有关规定，经审查你们申请筹建药品零售连锁企业所提交的材料齐全，符合法定形式，同意受理。特此通知。温州市药品监督管理局年 月 日附件 5 药药品零售品零售连锁连锁企企业业筹建申筹建申请请不予受理通知不予受理通知书书编号： 申请人：根据药品管理法 、 药品管理法实施条例 、 药品经营许可证管12理办法的有关规定，经审查你们申请 的事项,不符合开办药品零售连锁企业的条件，决定不予受理。主要理由: 。对该决定如有异议，可在 60 日内向浙江省食品药品监督管理局或温州市人民政府法制办申请行政复议或 3 个月内向鹿城区人民法院提出

14、行政诉讼。特此通知。温州市药品监督管理局年 月 日附件 6 同意筹建同意筹建药药品零售品零售连锁连锁企企业业通知通知书书编号：申请人：你们于 年 月 日提交的药品零售连锁企业筹建申请13表 （编号： ） ，申请开办药品零售连锁企业，经审查符合筹建药品零售连锁企业条件，现同意你们筹建。筹建企业：名称法定代表人企业负责人质量负责人经营范围注册地址仓库地址请按照国家食品药品监督管理局药品经营许可证管理办法和浙江省食品药品监督管理局浙江省药品零售连锁企业验收实施标准进行筹建，筹建完毕向我局申请验收，并提交相关材料。特此通知。温州市药品监督管理局年 月 日附件 7编 号 ： 药药品品经营许经营许可可证证 （零售（零售连锁连锁） ）变变更申更申请请表表14企业名称 （盖章）申申 请请 人人 须须 知知1、 申请前应当阅读中华人民共和国药品管理法 、 中华人民共和国药品管理法实施条例 、 药品经营许可证管理办法 ，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。2、 申请人应对其提交的文件、证件、资料的真实性承担责任。3、 申请人提交的文件、证件、资料应当是原件和复印件。4、 内容填写应准确、完整，不得涂改。5、 申请人提交的文件、证件、资料应当使用 A4纸，标明页码并装订成册。