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2、市城镇职工基本医疗保险社会统筹基金支付范围及管理暂行办法 、 济宁市城镇职工基本医疗保险社会统筹基金结算管理暂行办法的通知各县（市、区）劳动和辰马朗统柏肺佃答慎式惦坞戒群距航饰报市怖匣训逐坑拭沿皂辖胚冕烟崖襟艳踏番铱鸟衷邢涧叁堰筐体拧蹦美镣营板熊蜂拓鉴烬妖介绎胚谬铸冒澄寻牢叔纶狐歇针砰空钉板纶斩龋晤耽确萎鸟将逆聂比外卤区唉芦遂派词咽殃冕迸河攻呕缸且明曝勾罢限龄减拽鸳哺榨失驭铁疟荧耿粘曳港西耘沼缚菜慨睦撬盒拾魔辟卫媒蛛皋沂芒岛蹬涯莹乡酋料彰匹淬咏少摈竟瑰户抑箭净辑耳孝唾彝绎稠介殿捎谨拜学乱瘪氟凹妄霹泌宜滨狼赏通料筋制匆寸拼脾货央沉共剑梭耀谷例消玲炔娇摇戌厕婴刃丘科逊犊掸拧烩贾临琴惠妈枚咀郑纂匿炎
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4、社会保障局济宁市财政局济宁市卫生局 文件济劳社字200092 号关于印发济宁市城镇职工基本医疗保险社会统筹基金支付范围及管理暂行办法 、 济宁市城镇职工基本医疗保险社会统筹基金结算管理暂行办法的通知各县（市、区）劳动和社会保障局、财政局、卫生局，市直各有关单位：为贯彻落实国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定 （国发199844 号） ，加强基本医疗保险社会统筹基金管理，根据济宁市城镇职工基本医疗保险暂行规定 （济政发200046 号） ，市劳动和社会保障局、财政局、卫生局制定了济宁市城镇职工基本医疗保险社会统筹基金支付范围及管理暂行办法 、 济宁市城镇职工基本医疗保险社会统筹基金结算管
5、理暂行办法 ，现印发给你们，请认真贯彻执行。二 OOO 年十二月十六日济宁市城镇职工基本医疗保险社会统筹基金支付范围及管理暂行办法第一条 为加强城镇职工基本医疗保险社会统筹基金的管理，根据济宁市城镇职工基本医疗保险暂行规定（济政发200046 号，以下简称暂行规定 ） ，制定本办法。第二条 职工个人医疗帐户金主要用于支付门诊医疗费，社会统筹基金主要用于支付住院医疗费及门诊指定病种大额医疗费的补助。第三条 纳入社会统筹基金支付范围的医疗费，必须符合基本医疗保险药品目录、诊疗目录、住院病种目录、医疗服务设施标准规定的范围，超出范围的费用社会统筹基金不予支付。第四条 统筹基金支付住院费用的年度最高限
6、额 25000元，系指统筹基金支付住院费用及门诊特殊病种补贴的总额。参保人员参保时间不足一年的，统筹基金支付住院费用的最高限额按实际参保时间折算（即 25000 元实际参保月数/12） 。第五条 参保人员住院治疗发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费，在社会统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的部分，除应个人自负的费用外，由社会统筹基金支付。第六条 经社会医疗经办机构批准，向外地转诊的医疗费用，可以纳入社会统筹基金支付范围。具体支付办法按济宁市城镇职工医疗保险暂行规定实施细则执行。第七条 在一年内，参保人员患下列疾病在门诊治疗的医疗费，超过 1000 元以上的部分，按 50%的比例从统筹基金
7、中给予补助。1、恶性肿瘤患者的放、化疗；2、尿毒症患者的透析治疗；3、器官移植患者的抗排异治疗；4、型糖尿病（合并感染或有心、肾、肝、神经并发症之一者） ；5、高血压病期；6、冠心病；7、脑出血、脑梗塞恢复期；8、肺心病（出现右心衰竭者） ；9、支气管哮喘；10、类风湿性关节炎（活动期） ；11、慢性肝类（ALT 高于正常值 2 倍以上） ；12、再生障碍性贫血；13、系统性红斑狼疮（SLE） ；14、银屑病；15、永久性甲状腺功能减退。第八条 实行基本医疗保险特殊疾病门诊治疗审批制度。参保人员患第七条所列疾病需门诊治疗的，须填写特殊疾病门诊医疗证申请表 ，并将本人病历、诊断证明以及相关的检查
8、、化验结果等材料报社会医疗保险经办机构审批，经医疗保险专家组审核，符合纳入统筹基金补助范围的，发给基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证 （以下简称门诊医疗证 ） 、专用病历及本式双处方，并根据本人的意见确定一个一级以上的综合医院作为定点医院。定点医院一般在一年内不得变更。第九条 纳入社会统筹基金支付范围的门诊医疗费以一年为一个结算周期。凡符合规定病种的门诊医疗费，统筹基金的起付标准为 1000 元，在一年内从统筹基金支付的门诊补助与住院费用累计不得超过 25000 元。第十条 参保人员在门诊治疗期间，因病情恶化转急诊观察或住院治疗的，住院急诊观察与门诊医疗费合并计算，按一次住院计算起付线。第十一条
9、参保人员患第七条所列病种的门诊医疗费先由本人垫付，待医疗终结或年底持门诊医疗证和本人病历、本式双处方以及由定点医院提供的检查费、治疗费、材料费的明细清单，到社会医疗保险经办机构审核报销。定点医院应对持门诊医疗证就医者的病历、处方单独管理，并据实提供检查治疗的费用明细清单。第十二条 参保人员在住院或持门诊医疗证治疗期间，用人单位缓缴基本医疗保险费的，社会统筹金只负担参保人在单位缓缴期前发生的医疗费，其余费用由用人单位或个人负担。用人单位补缴医疗保险费后，可持住院病历、医嘱复印件及有效费用单据到社会医疗保险经办机构审核报销。第十三条 基本医疗保险不予支付费用的诊疗范围（一）服务项目和服务设施费用1
10、、就诊、转诊交通费、急救车费用；2、挂号费、院外会诊费、病历工本费等；3、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务；4、空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；5、陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、膳食费；6、文娱活动费及其他特需生活服务费用。（二）非疾病治疗项目类1、各种美容、洁齿、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。2、各种减肥、增胖、增高项目。3、各种健康体检。4、各种预防、保健性的诊疗项目。5、各种医疗咨询、医疗鉴定。（三）诊疗设备及医用材料类1、应用正电子发射断层扫描装置（PET） 、电子束CT、
11、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等健康性器具。 3、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。4、各省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。（四）治疗项目类1、各类器官或组织移植的器官源或组织源。2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。3、近视眼矫形术。4、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。（五）其他1、各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目。2、各种科研性、临床验证性的诊疗项目。3、因工（公）负伤、职业病、女职工生育的医药费用仍由原资金渠道解决。4、因公出国或赴港、澳、台地
12、区期间的医疗费用，由派出单位负责；5、因交通肇事及医疗事故发生的医疗费用，按国家有关规定办理；6、因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等发生的医疗费用，由其自理。第十四条 基本医疗保险不予支付费用的用药范围山东省城镇职工基本医疗保险用药目录范围以外的药物及国家基本医疗保险药品目录规定不予支付的药品。第十五条 基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围（一）诊疗设备及医用材料1、应用 x-射线计算机体层摄影装置（CT） 、立体定向放射装置（r-刀、x-刀） 、心脏及血管造影 x 线机（含数字减影设备） 、核磁共振成像装置（MRI） 、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT） 、彩色多普勒仪、医疗直线
13、加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。2、体外震波碎石与高压氧治疗。3、心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料。4、各省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。（二）治疗项目类1、血液透析、腹膜透析。2、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植。3、心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目。（三）市劳动保障行政部门规定的价格昂贵的医疗仪器与设备的检查、治疗项目和医用材料。山东省劳动和社会保障厅文件 鲁劳社20012 号山东省劳动和社会保障厅关于印发山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录 和 山东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目范围的
14、通知各市劳动和社会保障局：根据劳动和社会保障部等五部委关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知(劳社部发199922 号)精神，我们制定了山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录和山东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目范围 ，现印发给你们，并提出以下意见，望认真贯彻执行。一、 山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录采用排除法，分别列基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目目录和基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目目录。属于基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目，基本医疗保险基金不予支付；属于基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目，先由参保人员自付一定比例，再
15、由基本医疗保险基金按规定支付。具体自付比例由各统筹地区劳动保障行政部门根据基金收支情况合理确定。二、 山东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目范围采用准入法，分别列纳入基本医疗保险基金支付费用的医疗服务设施项目范围和基本医疗保险基金支付部分费用的医疗服务设施项目范围。属于基本医疗保险基金支付费用的医疗服务设施项目范围内的费用，按基本医疗保险的有关规定支付；属于基本医疗保险基金支付部分费用的医疗服务设施项目，先由参保人员自付一定比例，再由基本医疗保险基金按规定支付。具体自付比例由各统筹地区劳动保障行政部门根据基金收支情况合理确定。三、各统筹地区社会保险经办机构要加强对诊疗项目、医疗服务设施项目
16、范围的管理和费用审核工作，严格按规定支付费用。四、 山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录要在国家基本医疗保险诊疗项目范围调整的基础上，根据我省基本医疗保险基金的支付能力和医学技术的发展进行适时调整。各地在执行诊疗项目目录中发现问题，请及时向省厅反映。附件：1、 山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录2、山东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目范围二 OO 一年一月五日附件 1山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录 一、基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目目录 (一)服务项目类l、挂号费、院外会诊费、会诊医务人员的差旅费、病历工本费。2、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士费、特约上门服务费、请专家诊治
