抑郁病因新认识

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1、Nature ：抑郁症病因新认识作者：来源：生物通日期： 2013-03-28 在最新期的自然 -神经科学（ Nat Neurosci.2013 Mar 17.）上,来 自马里兰大学医学院的一项新研究表明，抑郁症是由于脑细胞彼此沟通 的能力失调所导致。这一研究预示着人们对于抑郁症病因及治疗认识的 重大转变。研究人员并没有将焦点放在大脑内血清素等激素样化合物的水平 上，而是发现抑郁症中细胞之间兴奋性信号的传播变得异常。领导这一 研究的是马里兰大学医学院生理学系教授Scott M. Thompson博士。根据美国疾病控制和预防中心统计，在2005-2008 年间，在美国 10 人中就有一人接受抑郁

2、症治疗， 女性抑郁的人数比男性可能要多出两倍。 最常用的抗抑郁药物，例如百忧解（Prozac）、左洛夏（ Zoloft ）和西酞 普兰（ Celexa ），都是通过阻止脑细胞吸收血清素（又称5-羟色胺）， 导致其在大脑中的浓度增加来发挥作用。不幸的是，这些药物只对一半 的患者有效。由于血清素增高使得某些抑郁症患者感觉好一些，因此过 去50年来人们都认为抑郁症的原因一定是由于血清素水平不足所致。马 里兰大学的新研究向这一长期以来的解释提出了挑战。马里兰大学医学事物副主管、马里兰大学医学院院长及教授E. Albert Reece 博士说：“ Thompson 博士的创新性研究有可能改变精神 病医学

3、领域，并改变我们认识抑郁症和其他精神疾病等造成严重后果的 公共卫生问题的方式。在马里兰大学，我们在为这一前沿科学类型而努 力，希望能在实验室获得可以影响临床医学实践的研究发现。”在美国超过四分之一的成人在一生中的某个阶段受累于抑郁症。据 世界卫生组织预计，到 2020年抑郁症将会成为世界第二大致残原因。抑 郁症也是自杀的最主要风险因子，导致死亡数是谋杀的两倍， 是15-24 岁 年轻人第三大死亡原因。新研究的第一个主要发现是： 证实血清素具有一种从前未知的能力， 增强了脑细胞间的沟通。“就像在一个嘈杂的鸡尾酒会上对着你的同伴 更大声说话一样，血清素放大了某些对于情绪和认知功能重要的大脑区 域中

4、的兴奋性交互作用，俨然帮助确保了神经元之间的的一些至关重要的对话能被听见。那么我们想知道的是，血清素的这一作用对于如百忧 解等药物的治疗作用造成了什么影响？”Thompson 说。为了了解抑郁症患者大脑有可能发生了什么异常，以及提高血清素 有可能缓解症状的机制，研究小组检测了反复处于各种轻度压力条件下 的大鼠和小鼠的大脑。研究人员根据动物丧失了对正常情况下使其愉悦的某些东西的偏 好，来断定它们变得抑郁。例如让正常动物选择饮白水或糖水，它们会 强烈倾向于糖溶液。而反复接触压力的动物，却丧失了对糖水的偏好， 这表明它们不再认为其是回报性的。这种抑郁样行为有力地模拟了人类 抑郁症的一个标志：兴趣缺失

5、。患者不再会因为一顿美餐或一部好的电 影所带来的愉悦、朋友及家庭的爱，以及其他无数的日常交往而感觉得 到回报。将正常大鼠和压力大鼠的脑细胞活动进行比较，研究人员发现压力 对于抑郁大脑的血清素水平没有影响，反而兴奋性连接以一种显著不同 的方式对血清素做出了相应。当用抗抑郁药治疗这些压力动物时，这些 改变可以被逆转，它们恢复正常的行为。“在抑郁大脑中，血清素似乎在试图努力放大鸡尾酒会的对话，但 信号仍然无法通过，” Thompson 说。利用约翰霍普金斯大学医学院合 作者们生成的特异性工程小鼠，研究还揭示血清素增强兴奋性突触的能 力是抗抑郁药发挥作用的必要条件。脑细胞间沟通的持续增强被认为是作为记

6、忆和学习基础的重要过程 之一。研究小组的结果表明在抑郁模型中，兴奋性脑神经功能的改变有 可能解释抑郁症患者常常在集中精神，记忆细节或做决定方面有困难的 原因。此外，研究发现表明寻找新的更好的抗抑郁化合物，应该从提高 血清素药物向增强兴奋性连接药物转变。“尽管还有许多的工作要做，我们相信兴奋性突触故障对于抑郁症 起源极其重要。恢复大脑中的正常通讯，显然是血清素在成功治疗患者 中发挥作用的机制， 也是缓解这种破坏性疾病症状的关键，”Thompson 博士解释道。2010版美国抑郁症治疗指南要点介绍 中南大学湘雅二医院2012-06-19 分享中南大学湘雅二医院精神卫生研究所赵靖平2010年10月，

7、美国精神病学学会 (APA)发布了第 3版抑郁症治疗 指南 （以下简称指南）2010 APA 重性抑郁障碍的治疗指南 （第三版）， 这是继 2000年第2版抑郁症治疗指南发布后十年来的再次更新，通过搜 集 MEDLINE 数据库 1999年1月至2006年12月发表在 PubMed 的文献及 在 Cochrane 系统数据库搜集的 168篇荟萃分析， 在第2版的基础上增加 了最新的循证证据和治疗观念。2010版指南对抑郁症的治疗提出了10 条建议，分别为： (1)确定治疗方案并坚持治疗；(2)全面的精神病学评 估（病史、症状等）； (3)评估患者的安全性（如自杀风险）；(4)建立 适当的治疗环

8、境； (5)评估功能损害和生活质量；(6)与其他专科医生协 调患者的治疗方案； (7)监控患者的精神状态； (8)对治疗效果进行评估； (9)强化治疗；(10)提供患者及家庭教育。 2010版指南在第 2版8项建议的 基础上，增加了“与其他专科医生协调患者治疗方案”和“对治疗效果 进行评估” 2个建议，而且对每项建议进行了详细的阐述，对临床治疗 具有重要的指导意义。指南的篇幅由第2版的78页增加为第 3版的152页。 2010版指南分为 A、B、C 3个部分，A 部分为“治疗推荐”； B 部分为 “资料背景及利用的证据信息”，提供抑郁症的主要概述及流行病学等； C 部分为“将来研究需求”。 以

9、下主要对 A 部分进行介绍， 供临床医师 参考。一、精神病学评估1抑郁症的完整诊断评估应包含：(1)当前疾病的病史和症状； (2)精神疾病史：包括躁狂症状、既往和目前的治疗（药物持续时间和剂 量）、对治疗的反应； (3)全科医疗史； (4)药品使用史，包括处方药、 非处方药和其他保健品；(5)物质使用史和物质使用障碍治疗史；(6)个 人史（例如心理发展、对生活变化的反应、重要生活事件）；(7)社会、 职业和家族史； (8)精神检查； (9)躯体检查（由精神科医生或其他卫生 保健专业人员进行）； ( 10)诊断试验，用于排除其他可能导致抑郁症状 的全科医学因素。2评估患者的安全性： (1)必须对

10、患者的自杀风险进行评估；(2) 如果患者表现出自杀或杀人的观念、意图或打算，则需要密切监控； (3) 如果自杀风险显著，应住院治疗。二、建立适当的治疗环境1决定最大可能地保障安全、促进患者改善、最少限制的治疗 环境。2考虑患者如下情况： (1)临床情况，包括症状严重程度、并发 的精神科或全科医学情况和功能水平；(2)可利用的支持系统； (3)适当 地照料自己、 向精神科医生提供可信的反馈及配合治疗的能力；(4)在不 断改善的基础上重新评估最佳的治疗环境。3如果患者存在以下表现之一，则需考虑住院：(l)对自身或他 人构成严重威胁（如果患者拒绝，可能要强制入院）；(2)病情严重并缺 乏足够的社会支

11、持 （也适合日间治疗患者） ；(3)共患某些精神科或全科 疾病； (4)经门诊治疗未达到足够的好转。三、评估和处理功能损害和生活质量1确认这些领域是否有损害，包括工作、学校、家庭、社会关 系、休闲活动以及对健康和卫生的维持。2提供干预，使患者的功能水平和生活质量最大优化。帮助患 者设定与其功能水平和症状严重程度相适应的治疗目标。四、与其他专科医师一起协调对患者的治疗所有参与患者治疗的各专科医师应当保持足够的沟通，以保障 患者的治疗协调性、信息可获得性和治疗同步性。五、监测患者的精神状态变化1仔细监测患者的治疗反应，包括： (1)症状表现，包括功能状 态和生活质量； (2)患者自己和对他人的危险

12、程度； (3)“转”躁的征象；(4)其他精神障碍情况，包括使用酒精和其他物质障碍；(5)全科医学情 况；(6)治疗的不良反应； (7)对治疗计划的依从性； (8)如果症状显著变 化或出现新的症状，考虑重新进行诊断评估。2家庭成员和照料者往往是最早注意到患者情况变化的，因此 能提供有价值的信息。六、加强治疗依从性1评估治疗依从性的潜在阻碍，例如：缺乏动机或抑郁的过度 悲观；治疗不良反应；治疗关系中的问题；经济和文化方面的障碍。2与患者及家庭（如有可能）一起合作来将这些阻碍最小化。3鼓励患者明确表达对治疗或不良反应的担心，并在建立或修 改治疗计划的时候考虑患者意见。4要认识到在急性期的抑郁患者可能

13、是消极和过度悲观的、并 可能存在记忆的缺损。在维持期，缓解的患者可能会低估其获益而更关 注治疗的负担。七、提供患者教育，适当时也应包括家庭成员1使用患者容易理解的语言。2纠正常见的关于疾病和治疗的错误观念，如抑郁不是真正的 疾病、抗抑郁药有成瘾性等。3针对全疗程治疗的必要性、复燃风险、反复发作症状的早期 识别以及尽早获得治疗的重要性给予教育。4强调下列信息： (1)何时与怎样服药； (2)药物出现可观察到 的疗效需要 2-4周的滞后； (3)感到好转后坚持服药的必要性；(4)在停止 服药前与处方医生协商的必要性；(5)如果问题再次出现该做什么；(6) 停用抗抑郁药应逐渐减量； (7)促进有益健

14、康的行为， 如锻炼、保持良好的睡眠习惯、维持良好的营养状态以及减少烟草、酒精及其他潜在的有 害物质的使用。八、治疗的选择与注意事项（一）急性期治疗： 目的是促使抑郁发作缓解，并达到患者基线功能的 完全恢复。缓解定义为至少3周时间内没有情绪低落与兴趣减退，残留 不超过 3个重性抑郁发作的症状。1 选择初始治疗模式时， 需考虑以下方面：(1)症状的严重程度； (2)是否存在其他伴发疾病或社会心理应激源；(3)当前抑郁发作的诱因： 生物、心理和环境因素；(4)患者的治疗偏好； (5)既往治疗史； (6)将治 疗与精神疾病管理、伴发精神障碍和躯体障碍的治疗整合在一起。2推荐的治疗模式：表 1描述了根据

15、患者的疾病严重程度所推 荐的治疗模式。以下临床特点提示药物治疗是首选的治疗模式：(1)既往1种抗抑 郁药治疗有效； (2)中度到重度症状； (3)显著的睡眠或食欲障碍或激越； (4)预计需要维持治疗； (5)患者倾向选择药物治疗。以下临床特点提示可使用抑郁特异性心理治疗：(1)有经过专业 训练、具备相应能力的临床医师；(2)既往心理治疗有效； (3)显著的心 理因素、社会心理应激源或人际困难；(4)伴发轴疾病； (5)疾病严重 程度在轻度到中度； (6)患者倾向选择心理治疗；(7)妊娠期或哺乳期妇 女、或计划怀孕的女性，推荐首选单独使用抑郁特异性心理治疗（药物 治疗视症状的严重程度）。对于希望

16、有补充治疗或选择非主流治疗方法的患者，也可以考 虑使用 S 一腺苷甲硫氨酸或圣约翰草， 但有效性支持证据级别不高，使 用圣约翰草需密切注意药物间相互作用。光照治疗可考虑用于治疗季节性情感障碍，以及非季节性抑郁。3 药物治疗：一般来说，选择性 5一羟色胺再摄取抑制剂 (SSRIs) 、 5一羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs) 、安非他酮、 三环类抗抑郁药(TCAs) 以及单胺氧化酶抑制剂 ( MAOIs) 等各种抗抑郁药之间、 或同 种类不同药物之间的治疗作用是相当的。选择哪一种药物很大程度上取决于以下因素：(1)患者的偏好； (2)既往对药物的反应； (3)安全性、耐受性和预期的不良反应；(4)伴发 的精神或躯体疾病情况； (5)药物的药理学特点 （如半衰期、对细胞色素 P450酶的影响、其他药物相互作用，具体请查询指南或最新药物数据库） ； (6)费用。对大多数患者，可以首选 1种 SSRIs 、1种 SNRIs、米氮平或安 非他酮。 MAOIs 应该仅限于对其他治疗无效的患者使用。如果出现较重的不良反应， 应该考虑降低剂