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1、我院抗菌药物使用存在问题及药学建议 药剂科 2015.4.21一、我院抗菌药物管理工作回顾一、我院抗菌药物管理工作回顾指标2012全年2013全年2014全年目标值住院患者抗菌药物使用率74%44.27%49.27%50%特殊使用级抗菌药物微生物送检率70.5%79.35%76.83%80%类切口预防使用抗菌药物比例40.39%33%18.47%MIC）药物消除半衰期（Half-Life，t1/2) Give 100 mg of a drug 1 half-life . 502 half-lives 253 half-lives .12.54 half-lives 6.255 half-liv
2、es 3.1256 half-lives . 1.56!当仃止用药时间达到5个药物的t1/2时，药物的血浓度（或体存量）仅余原来的3%，可认为已基本全部消除。5 half-lives = 97% of drug eliminated临床常见头孢菌素的半衰期临床常见头孢菌素的半衰期0123456789头孢西丁头孢甲肟头孢孟多头孢噻肟头孢呋辛头孢磺啶头孢唑肟头孢唑啉头孢他啶头孢派酮 拉他头孢头孢替坦头孢曲松1 1克静脉注射克静脉注射小时TKnothe et al., 1984头孢曲松是半头孢曲松是半 衰期最长的头衰期最长的头 孢菌素：孢菌素： 610610小时小时 平均平均 8 8小时小时时间依赖
3、性抗菌药物的有效性评价指标02345671ABC 23060血 药 浓 度（t）TTtMIC 4050% T意义： 抗菌药物的血药浓度超过最低抑菌浓度（MIC）的时间 1.5g 每天1次MIC=2ug/mlT=5hTC100ug/mlT/t=5/2420%4050%药 动 药 效 学 理 论 0.75g 每天2次CT=4hT50ug/ml50ug/mlT=4hMIC=2ug/mlT/t=4+4/2433.3%头孢呋辛空腹生物利用度37.0%， 餐后可达52.0%每日每25-50mg/kg，每8小时1 次 一日三次，一次0.75g, 75-90%口服吸收 Tmax 2h 静脉推注500mg, 5
4、分钟 42.6mg/L 5小时 1mg/L 口服0.5g Cmax 10.8mg/L 口服1.0g Cmax 20.6mg/L T1/2 1-1.3小时莫西沙星口服和静脉注射几乎等效莫西沙星药代动力学优势 血药浓度达峰迅速，仅 为0.5-1小时 口服生物利用度高达 91% 半衰期长达12小时 24小时血药浓度仍高于 常见主要致病菌的MIC90莫西沙星药代动力学更加优化每日一次莫西沙星 400mg (口服/静注) 后的稳态血药浓度Sullivan et al. ECCMID, 1997手术预防使用抗菌药物时间控制在术前手术预防使用抗菌药物时间控制在术前3030分钟至分钟至2 2小时小时围手术期使
5、用抗菌药物的目的预防手术部位感染（surgical site infection, SSI)，包括切口感染以及切口以下器官或腔隙的感染SSI约占全部医院感染的15%约占外科病人医院感染的35%40%n细菌污染外源性（手术器械）及内源性（患者 呼吸道，皮肤存在微生物）n宿主本身因素n患者术前住院时间n外科医师技术，手术例数各类手术最易引起各类手术最易引起SSISSI的病原菌及预防用药选择的病原菌及预防用药选择手术手术 最可能的病原菌最可能的病原菌 预防用药选择预防用药选择心脏手术心脏手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定或头孢呋辛头孢唑啉或头孢拉定或头孢呋辛凝固酶阴性葡萄球菌凝固
6、酶阴性葡萄球菌 神经外科手术神经外科手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或拉定，头孢曲松头孢唑啉或拉定，头孢曲松凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 血管外科手术血管外科手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌各类手术最易引起各类手术最易引起SSISSI的病原菌及预防用药选择的病原菌及预防用药选择手术手术 最可能的病原菌最可能的病原菌 预防用药选择预防用药选择乳房手术乳房手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头颈外科手术头颈外科手术 金黄色葡萄球
7、菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌经口咽部粘膜切经口咽部粘膜切 金黄色葡萄球菌，链球菌金黄色葡萄球菌，链球菌 头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定口的大手术口的大手术 口咽部厌氧菌（如消化链球菌）口咽部厌氧菌（如消化链球菌） 甲硝唑甲硝唑腹外疝外科腹外疝外科 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌各类手术最易引起各类手术最易引起SSISSI的病原菌及预防用药选择的病原菌及预防用药选择手术手术 最可能的病原菌最可能的病原菌 预防用药选择预防用药选择胃十二指肠手术胃十二指肠手术
8、革兰阴性杆菌，链球菌革兰阴性杆菌，链球菌 头孢呋辛；头孢美他醇头孢呋辛；头孢美他醇口咽部厌氧菌口咽部厌氧菌( (如消化链球菌如消化链球菌) )胆道手术胆道手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛或头孢哌酮或头孢呋辛或头孢哌酮或( (如脆弱类杆菌）如脆弱类杆菌） 头孢曲松头孢曲松阑尾手术阑尾手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛或头孢噻肟；头孢呋辛或头孢噻肟； ( (如脆弱类杆菌）如脆弱类杆菌） 甲硝唑甲硝唑国内未推荐使用头孢唑林的手术类型肝胆肠系统感染：G菌多见，可能合并厌氧菌感染国内规定未推荐头孢唑林作为以下手术的用药 l 阑尾手术 l 肝胆手术 l 直结肠
9、手术国外指南仍推荐头孢唑林预防的情况Am J Health Syst Pharm 1999; 56: 1839-88.l 胆道手术对胆道手术，一项早期的Meta分析认为1、2、3代头孢菌素进行预防 没有显著差异 Br J Surg 1990; 77:28290. l 直结肠手术但特别指出头孢唑林的预防结果报道不一加甲硝唑的方案并不比单用头孢菌素更有效头孢唑林抗菌谱lGram-Positive Aerobes 阳性菌 lStaphylococcus aureus (including beta-lactamase-producing strains) 金葡菌 lStaphylococcus ep
10、idermidis 表皮葡萄球菌 lStreptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae, and other strains of streptococci Streptococcus pneumoniae链球菌lGram-Negative Aerobes 阴性杆菌 l Escherichia coli 大肠杆菌 l Proteus mirabilis 变形杆菌l 不包括 lMRSA 耐甲氧西林金葡菌头孢唑林钠1. 呼吸系统（社区获得性）；2.皮肤软组织等感染3.骨、关节、心内膜炎感染（药敏支持）4.肝胆系统感染；5.泌尿系；6.耳鼻喉5.预防用药
11、呋喃妥因l 口服 Tmax 1-2h l 生物利用度空腹87% ，进食94.0%l 口服100mg后， Cmax 0.72mg/L, 尿 中浓度高，50- 200mg/L l T1/2 0.3-1hl 用法 宜与食物同服， 减少胃肠道刺激l 大肠杆菌敏感 l 无耐药情况 l 仅能用药膀胱炎治疗 和泌尿系统预防感染发生过程l细菌进入皮下组织 l达到一定数量预防用药仅仅是为了预防某一种或12种主要的 病原学微生物所致的感染，而不是预防所有有可能导致发病的病原微生物；抗菌药物分级管理抗菌药物分级管理 （一）非限制使用级抗菌药物是指经长期 临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影 响较小，价格相对较低的
12、抗菌药物；（二）限制使用级抗菌药物是指经长期 临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影 响较大，或者价格相对较高的抗菌药物；（三）特殊使用级抗菌药物是指具有以 下情形之一的抗菌药物：1.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；2.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；3.疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；4.价格昂贵的抗菌药物。初级医师中级医师高级医师革兰氏阳性菌1. 链球菌属肺炎链球菌 化脓性链球菌 草绿色链球菌 米氏链球菌2. 葡萄球菌（金黄色葡萄球 菌，表皮葡萄球菌，腐生 葡萄球菌）粪肠球菌，屎肠球菌革兰氏阴性杆菌 3 . 肠杆菌科细菌10个细菌，典型大肠埃希
13、 菌，肺炎克雷伯杆菌 4. 非发酵菌（铜绿假单胞 、鲍曼不动杆菌,嗜麦芽窄食 单胞菌，洋葱伯克霍尔德菌）非限制级抗菌药物非限制级抗菌药物青霉素、氨苄西林、阿莫西林、苄星青霉素、阿莫西林/克拉维酸钾头孢氨苄、头孢拉定、头孢唑啉、头孢呋辛、头孢曲松 庆大霉素、阿米卡星 琥乙红霉素、阿奇霉素、 乙酰螺旋霉素 克林霉素 诺氟沙星 环丙沙星 左氧氟沙星 呋喃妥因 复方磺胺甲恶唑 甲硝唑 替硝唑、奥硝唑 制霉菌素、氟康唑（口服）特比萘芬 预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；头孢硫咪、头孢他啶 头孢唑肟、头孢哌酮/舒巴坦 氨曲南、头孢西丁 链霉素 米诺环素 莫西沙星（口服） 氟康唑（注射剂）、伊曲康唑胶囊、伏立康唑（口 服剂）严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对 限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级 抗菌药物。特殊级抗菌药物特殊级抗菌药物头孢吡肟 美罗培南 亚胺培南-西司他丁 万古霉素 去甲万古霉素 利奈唑胺 替加环素 莫西沙星（注射） 卡泊芬净、伏立康唑（注射剂）谢 谢！
