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1、心肺复苏指南更新与常 见和致命性心律失常的 急诊处理郑大一附院心内科 张菲斐 心肺复苏术最早的雏形源自16世纪一 个助产士采用口对口人工呼吸的方法 挽救了窒息心生儿的生命； 上世纪50至60年代先后报道了电除颤 技术、口对口呼吸人工通气术、胸外 心脏按压人工循环术、由此构成了现 代心肺复苏术的三大要素。心肺复苏适应证呼吸骤停 心脏骤停原发性呼吸骤停后数分钟内心脏及大脑 仍能得到已氧合的血液供应，尚不会出 现循环停止的征象，此时紧急人工通气 非常重要，否则随之发生心脏停博。原发性心脏骤停时血液循环立即中断 ，各重要脏器失去氧供，在心脏骤停 早期先出现数次无效的“叹息样”呼吸 动作，随之呼吸停止。
2、原发性呼吸骤停原因院外常见为意外事故，如溺水、外伤窒 息、气道异物阻塞、吸入刺激性烟雾或 过敏致急性喉头水肿、电击伤等；院内常见原因为新生儿窒息、麻醉意外 、各种病因所致昏迷、外周及中枢性呼 吸衰竭、大面积肺栓塞、各系统重症疾 病的终末期。原发性心脏骤停的原因 致命性心律失常：以冠心病严重心 肌缺血或心肌梗死所导致的室颤或 无脉搏性室速最为常见，其次为心 肌病、长QT间期综合征、Brugada 综合征，以及严重心动过缓； 非心律失常原因：心脏破裂、心脏 流入或流出道急性梗阻，急性大量 心包积液致心脏压塞等。心脏骤停的心电图表现主要 有以下三大类： 室扑/颤（VF）/无脉搏室速（VT ） 心室停
3、搏 无脉搏性电活动（pulseless electrical activity, PEA) /电-机械 分离室扑 室颤 无脉搏性VT 心室停搏： 也称心室静止 ，心电图上无 QRS波，呈一条 直线，或仅有 缓慢而不规则 的心房波，但 室上性激动不 能到达心室； 无脉搏性电活动(PEA)：也称电- 机械分离，无有效的心脏收缩，心 电图上表现为缓慢而不规则的心室 自主节律或室性逸搏律。 冠心病心脏骤停患者多表现为 VF/VT； 晚期心衰，心脏破裂、心脏压 塞、流入/流出道梗阻、呼吸衰 竭、肺栓塞、终末期疾病患者 多表现为PEA或心室停搏。各脏器对缺血缺氧的耐受力 脑:大脑46分；小脑1015分；
4、延髓2030分；交感神经节60分 。 心脏、肾小管:30分。 肝细胞:12小时。识别心脏骤停旧指南新指南看、听、感觉、触 诊程序： u 看：意识状况及有 无呼吸； u 听：心音 u 感觉：面颊感觉有 无呼吸； u 触诊：颈动脉搏动删除这些程序； 强调：对无意识、无 呼吸或无正常呼吸 （如仅有叹气样呼 吸）的成人患者快 速激活急救反应系 统，即刻开始胸外 按压。旧指南识别心脏骤停方法感觉呼吸 触诊颈动脉搏动 2010 美国心脏学会心肺复苏（CPR） 与心血管急救（ECC）指南强调重点 早期识别成人心脏骤停的关键是评估患 者的反应及有无正常呼吸； 心脏骤停患者初始可能有叹息样呼吸或 表现为癫痫样发
5、作，施救者须高度警觉 这种特殊表现； 检查脉搏不再重要，因心跳骤停时血压 很低或测不出，即使受过良好训练的医 务人员也常常错误的判断有无脉搏。 如果一位成年患者突然倒下，没有 意识，没有呼吸或呼吸异常（叹气 样呼吸），施救者不要尝试检查脉 搏，而必须假定是心脏骤停，并立 即开始胸外心脏按压； 对患者实施胸外按压，随后发现患 者不是心脏骤停，也很少能导致严 重的损害。 心肺复苏程序：基础生命支持（basic life support, BLS） 进一步生命支持（advanced life support, ALS） 长程生命支持（prolonged life support, PLS）BLS：旧
6、指南ABC三步骤新指南CAB顺序A: airway开通气道 B: breathing人工呼吸 C: circulation胸外按 压 A开通气道仰头抬颏法B 人工呼吸口对口人 工呼吸法C胸外按压部位、 方法、 频率新指南推荐ABC顺序改为CAB的原因 ： 绝大多数心脏骤停患者都是成人，其初 始心律多为心室颤动（VF）或无脉性室 速（VT），在这些患者中，心肺复苏（ CPR）关键的初始部分是胸外按压和早 期除颤。 在 A-B-C 顺序中，当施救者开放气道 进行口对口人工呼吸、或者收集并装配 通气设备的过程中，胸外按压往往被延 误。而C-A-B 顺序可以尽快开始胸外按 压，通气延误时间能尽量缩短（
7、30 次 胸外按压大约在18 秒内完成）。 医务人员根据心脏骤停最可能的原因而改变 急救程序是合理的。 如果发现一名患者突然倒地，而现场仅有一 个医务人员时，该医务人员应高度警惕患者 为突发VF型心脏骤停；必须立即激活急救反 应系统，然后实施CPR操作。 但对一名推测为淹溺或其他原因导致的窒息 性心脏骤停患者，在呼叫急救反应系统之前 ，先给予大约5个循环（约2分钟）的传统CPR （包括人工呼吸）。 对于新生儿，心脏骤停最可能的原因为呼吸 因素导致的，复苏程序应当为A-B-C顺序，除 非已知是心脏原因所致。 高质量胸外按压要点： 按压部位：胸骨中下1/3交界处； 按压频率至少100次/分； 胸骨
8、下陷深度至少5 ； 按压后保证胸骨完全回弹； 最大限度避免按压中断。 进一步生命支持（ALS） 电除颤 气管内插管机械通气、供氧 建立静脉通道及复苏用药 ALS应尽可能早期开始，如人力足够，BLS与ALS 应同时分组进行。如病人未恢复自主循环与自 主呼吸，在采取ALS时，应持续进行CPR。如须 插管及除颤，CPR中断时间也应7d，一般 不能自行转复，药物转复效果差； 永久性房颤：指复律失败或复律成 功后短时间内又转为房颤；无复律 适应征者。房颤：复律or心率控制？ 药物复律：成功率和维持率均低且各 类药物均有副作用； 电复律：患者惧怕，短时成功率高但 此后仍须药物维持； 导管消融：目前仍属于二
9、线治疗，并 有一定风险，费用高； 外科手术：行换瓣、搭桥等外科手术 时，直视下射频消融。下列患者尝试复律： 无基础心脏病或基础病较轻； 年龄65岁且无明显症状； 房颤持续时间1年且左房内径 55mm； 基础病因为冠心病或MS未纠正； 复律药物维持应用的风险大于房颤 本身。房颤复律方案（中国指南）无心脏病或轻度异常1. 普罗帕酮 2. 莫雷西嗪 3. 索他洛尔 4. 胺碘酮 5. 多菲利特 6. 射频消融高血压但无明显LV肥厚1. 普罗帕酮 2. 索他洛尔 3. 胺碘酮 4. 多菲利特 5. 射频消融房颤复律方案（中国指南）高血压LV肥厚胺碘酮 射频消融冠心病多菲利特 索他洛尔 胺碘酮 射频消融
10、心力衰竭胺碘酮 多菲利特 射频消融房颤复律方案（欧美指南） 胺碘酮 氟卡尼 伊布利特 普罗帕酮结构性心脏病首选胺碘酮 ，非结构性心脏病首选氟 卡尼或普罗帕酮，伊布利 特转复效果好但有致心律 失常作用。药物转复不成功可在药物 易化情况下直流电复律使用普罗帕酮时须排除下列情况： 无窦房结或房室结功能不全； 无束支传导阻滞、QRS不宽； 无QT间期延长； EF值正常； 无心室肥厚/心腔扩大； 无严重瓣膜疾病； 非Brugada综合征。 非COPD或支气管痉挛患者。普罗帕酮 属IC类抗心律失常药，影响除极，可导 致QRS时限延长； 有明显的负性肌力作用和束支传导延缓 作用； 严重器质性心脏病者可导致心
11、衰加重、 心源性休克，甚至猝死； 哮喘患者可明显加重喘息。典型病例：房颤转复前心电图服胺碘酮达负荷量后心电图电转复后心电图电复律后次日转为缓慢房扑口服莫雷西嗪200mg并心律平800mg后4小时房颤心室率控制无心力衰竭1. -阻断剂 2. 钙拮抗剂心力衰竭1. 洋地黄 2. -阻断剂如心室率控制不佳可三药联用慢阻肺发生房颤时注意事项 ： 控制心室率时首选地尔硫卓或维拉 帕米，洋地黄用量要小，不使用- 阻断剂； 治疗支气管痉挛时尽可能不用茶碱 或受体激动剂； 转复房颤时不能使用索他洛尔、普 罗帕酮。终止PSVT 迷走刺激 腺苷（有慢阻肺者禁用） 维拉帕米 or 地尔硫卓 西地兰 倍他乐克 普罗帕
12、酮 超速抑制 电复律终止PSVT（美国指南）1. 迷走刺激、2. 腺苷心功能正常3. 维拉帕米/地尔硫卓 4. 西地兰 5. 倍他乐克 6. 电复律 7. 普鲁卡因酰胺 8. 胺碘酮 9. 索他洛尔EF40%3. 电复律 4. 西地兰 5. 胺碘酮 6. 地尔硫卓致命性心律 失常的急诊处理严重心动过缓 宽QRS波心动过速 严重心动过缓都有相应的症状：头 晕、黑朦、晕厥、阿-斯发作； 心电图表现为窦缓、窦性静止、二 度以上AVB而无有效的逸搏心律； 在安置起搏器之前的药物处理顺序 ： 阿托品1mg iv，每35min重复至总量 3mg（高龄、前列腺肥大者禁用，AMI者慎 用，二度II型以上AVB
13、无效）； 血压偏低者：肾上腺素0.52g/min； 血压正常或偏高者，异丙肾上腺素 0.52g/min宽QRS波心动过速 遇到一个患者出现了宽QRS波心动 过速，首先判断其临床情况是否稳 定； 临床情况不稳定是指出现或伴随以 下症状和体征：胸痛、气短、意识 障碍、血压降低、休克、肺水肿、 心力衰竭、心肌梗死 此时不须鉴别心律失常的性质，立 即同步电复律 临床情况稳定，进一步判断心律失 常的性质； 在所有宽QRS波心动过速中，室速 占80%、室上速伴差传或束支阻滞 占1520%、室上速旁道前传占 15%、预激伴房颤/房扑占15%； 有冠心病、心肌病史，或心脏肥厚 、扩大、心力衰竭者，室速可能性
14、大； 鉴别困难时，宁可按室速处理已确定为室速单形性VT？多形性VT？胺碘酮普鲁卡因胺索他洛尔 利多卡因 电复律也可首选电复律，再用药，如为急性心肌缺血所致， 可首选利多卡因）QT间期 正常？QT间期 延长？单形性VT多形性VTQT间 期正常QT间 期延长QT间期正常的多形性VT 抗缺血治疗 纠正电解质紊乱 受体阻滞剂 利多卡因 胺碘酮 电复律（也可首选）QT间期延长的多形性VT 无论QRS尖端是否扭转就是TdP； 禁用所有延长QT间期的药物，包括胺 碘酮； 硫酸镁12g快速静点； 超速起搏 异丙肾静点； 持续室速用利多卡因； 除非发生了室颤，否则不主张电复律 ！宽QRS心动过速且QRS间期 显
15、著不等者要考虑到是否为 预激合并房颤预激合并房颤：易蜕变成室颤，首选电复律 ，药物选择须警惕！由预激综合征合并房颤蜕变到室扑、 室颤、全心停搏室速时胺碘酮用法 VT时用法与CPR略有不同，后者强调 首次300mg快速iv，而VT时首次 150mg稀释后缓慢iv(1520min)，无效 时等量重复一次； 静点：1mg/min 6h，然后0.5mg/min 18h，24h总量2g，此后以0.5mg/min 速度维持34d，可同时与口服胺碘酮 重叠。总结 宽QRS波心动过速患者应先评估临床情况； 无论临床情况稳定与否，首选电复律都是可 行的； 确定VT后要观察单形还是多形，单形首选 胺碘酮，冠心病可先试用利多卡因； 多形VT者再判断QT间期正常还是延长 QRS间期明显不等者多是预激伴房颤/房扑 ，此时首选电复律；药物可选普罗帕酮、胺 碘酮，禁用利多卡因、腺苷、钙通道阻滞剂 、阻滞剂、洋地黄。
