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1、护理工作质量控制体系护理工作质量控制体系科室 年 月 日 总分 100 分 实得分 （满分 200 分 标化 20 分） 2011-02-23 修改项目质量考核内容、考核评价标准分值扣分标准实得分急救物品：急救物品：10 分急救物品管理制度健全。急救仪器齐全，急救器械性能完好，处于备用的应急状态，所 有护理人员熟练掌握急救基本操作技术及急救仪器的使用（包括监护仪、吸痰器、氧气、 呼吸机、除颤仪、输液泵、及科室所属特殊设备） ，氧气筒放置正确，空、满有标记， 固定适当，确保安全。2.5缺一项、性能不完好各扣 0.2 分，操 作不熟练扣 0.2 分，护理人员无抢救 意识扣 0.2 分急救物品做到五
2、固定两及时：定物、定量、定位、定人专管、定时检查维修，维修有记 录，贵重仪器有使用说明、注意事项等。建立帐日，班班交接（交接内容、数量、性能） ，交接人员双方签全名。2一项不符合要求扣 0.2 分，无专人管 理扣 0.2 分每周集中检查一次，有记录并签名；护士长每周检查一次，有记录并签名。1.5一项不符合要求扣 0.2 分.急救车：定点放置，专人管理，建立“2 卡” 、 “一本”：即急救药品一览卡，急救物品 一览卡，急救药品及急救物品交接记录本。急救药品及急救物品等有备用基数。2无专人管理扣 0.2 分，缺一项扣 0.2 分.车内急救物品、药品、仪器齐全适用，用后及时领取补充，及时检查维修并记
3、录，及时 消毒，无过期物品。保持急救车清洁，处于完好状态。班班清点检查有记录，并签全名。 护士长每周检查一次有记录。1记录缺一项扣 0.1 分，每一项不符合 扣 0.1 分.熟练掌握急救技术操作规程，掌握心肺复苏操作及各种急救仪器、物品的应用，有较强 的急救意识。1提问或现场操作一项不合格扣 0.2 分急救药品：急救药品：10每日清点各种基数药和急救药，三班交接，帐物相符，有记录，交接班签全名。2无记录或帐物不符扣 0.2 分药物标签明显、清晰、无过期、变质、变色、发霉药品。2一项不符合要求扣 0.2 分.外用、内服药、口服、静脉药要分开放置，根据药品的不同性质妥善管理，高危药品存 放有醒目标
4、示（高浓度电解质制剂如氯化钾、浓氯化钠、肌肉松弛剂与细胞毒化药品） 。2一项不符合要求扣 0.1 分，高危药品 存放处无醒目标示要求扣 0.2 分急急救救物物品品药药品品仪仪器器20分分毒麻、精神药品专柜上锁，专人管理，班班清点，签全名，毒麻药品有使用记录。2一项不符合扣要求 0.2 分.2患者的药品，做到专药专人专用，停药、换药、转科、出院或死亡及时退换。2一项不符合要求扣 0.2 分.护士仪表：护士仪表：5仪表端正，着装规范，护士服整洁，庄重，衣帽整齐统一。春、秋、冬季穿长袖工作服， 配白色长裤，工作鞋；夏季穿短袖工作服，配白色工作鞋，同肤色长筒袜，衣领及裙边 不外露。佩戴胸牌上岗。1.5
5、一项不符合要求扣 0.2 分.不浓妆上岗，上班不戴耳环（钉） 、戒指、手链、脚链及有色眼镜，不染有色指（趾） 甲，不戴彩色头饰，不染彩色头发，头发前不遮眉后不过颈，长发盘起佩戴头花。一项不符合要求扣 0.2 分.精神饱满，仪态端正，站立、走姿优美，步态轻盈敏捷，符合护士礼仪要求。一项不符合要求扣 0.1 分.工作行为：工作行为：5作风严谨，工作认真，一丝不苟，爱护体贴病人，礼貌用语，熟知病人的姓名、称谓尊 重，不推诿病人。1一项不符合要求扣 0.2 分.严格遵守护理人员的职业道德和医院的规章制度，保持良好的护患关系，不与病人谈论 与工作无关的事情。1一项不符合要求扣 0.2 分.实行首次接待负
6、责制，耐心答询，不谈论病人的隐私，暴露病人的操作注意遮挡，工作 中不嬉笑、闲谈、大声喧哗，不在病人面前窃窃私语。工作时做到四轻：说话轻、操作 轻、关门轻、走路轻。1.5一项不符合要求扣 0.2 分.护护士士素素质质10分分严格遵守劳动纪律，不迟到、不早退，不电话请假，不脱岗、不睡岗、不会客，不携带 与工作无关的物品上岗。上班时间严禁吃零食，科内严禁存放自行车、摩托车等车辆。1.5违反一项扣 0.2 分并按有关文件处理体温单：体温单：8体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑、碳素墨水笔填写。各眉栏项目应填写齐全， 字迹清晰，均使用正楷字体书写。数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写 计量单
7、位。0.5缺一项或一项不符合要求扣 0.1 分在 40-42之间用红色墨水笔纵式一字一格填写：入院、分娩、手术、转入、出院、死 亡及其时间（具体到分钟，使用 24 小时制） ，竖破折号占两个小格。请假者不写时间 （以医嘱为准） ，手术不写具体时间。死亡时间应当以“死亡于 X 时 X 分”的方式表述。0.5缺一项或一项不符合要求扣 0.1 分.护护理理文文书书25常规体温每日 6:00，14:00 各测试 1 次。当日手术者 10:00、18:00 各加试一次；手术后 3 天内每天常规测试 2 次（6:00、14:00） 。新入院病人，即时测量体温、脉搏、呼吸，1缺一项或一项不符合要求扣 0.2
8、 分.3记录在相应的时间栏内，5 岁以下小儿只测体温、体重，7 岁以上测 T、P、R,14 岁以 上测血压。|新入院病人当天应有血压、体重的记录。手术当日应有手术前后的常规测试的血压 2 次， 并记录在体温单的相应栏内，如为下肢血压应当标注。入院时或住院期间因病情不能测 体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。1缺一项或未注明各扣 0.2 分发热患者（体温37.5）每 6 小时测试 1 次；体温38.5每 4 小时测试一次；如患 者体温在 38以下者，22:00 和 2:00 酌情免试，体温正常后连测 3 天，再改常规测试。 降温 30 分钟后测量的体温是以红圈“”表示，再用红色笔画虚线连接降温
9、前体温， 下次所试体温应与降温前体温相连。体温突然升高 1.5或 2时有复试标记及处理结 果，用红色笔在右上角打“” ，如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体 温记录单空间的限制，需将体温变化情况记录在体温记录本中。1一项不符合要求扣 0.2 分。高热处理 无记录扣 0.1-0.2 分体温在 35（含 35）以下者，可在 35横线下用蓝黑或碳素墨水笔写上“不升”两 字，不与下次测量的体温、脉搏相连。0.5一项不符合要求扣 0.2 分。患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应 栏内。患者如特殊情况必须外出者，须经医生批准书写医嘱并记录在交班报告上。其外
10、 出时间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前的不相连。0.5一项不符合要求扣 0.1 分。图表绘制点园、线直，准确无误无涂改，短绌脉的测试与绘制符合要求。用红色笔和碳 素墨水笔绘制。0.5一项不符合要求扣 0.1 分。呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸用红色钢笔和红色水笔绘制，上下错开填写在 “呼吸数”项的相应时间纵列内，第 1 次呼吸应当记录在上方。使用呼吸机患者的 呼吸以表示，在“呼吸数”项的相应时间纵列内上下错开用蓝黑笔或碳素 R 笔画，不写次数。用“E”表示灌肠，用“”表示大便失禁，用“ ”表示人 R工肛门，正常情况下 3 日无大便者给予常规处理，并记录处理
11、后的效果。灌肠 1 次后大 便 1 次，应在当日大便次数栏内写 1/E，大便 2 次 2/E，无大便写 0/E。11/E 表示自行排 便 1 次灌肠后又排便 1 次。1一项不符合要求扣 0.1 分。分分护护理理文文书书25分分住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。手术后日数连续填写 14 天，如在 14 天内 又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手 术 1 天又做第二次手术即写 1（2） ，12,23,341011，连续写至末次手术的第 14 天。0.5一项不符合要求扣 0.1 分。4新生儿体温单的绘制：（其他要求与体温单相同，眉栏出生时间具体到分钟，无
12、需纵式 填写出生） 。 （1） 、常规体温每日测试二次，新入院病人 24 小时测试四次，次日体温正 常改常规测试。 （2） 、凡 39以上的体温，要有降温表示。 （3） 、37.5以上者，每四小 时测一次，38以下者，22.00、2.00 酌情免试，体温正常后连测一天，再改常规测试。 （4） 、出院、死亡之处不得出现体温。 （5） 、新入院、新生儿必须有体温及体重。 （6） 、 粪便栏内按规格要求填写（蓝墨水笔）如 3/黄 1/黑。 （7） 、黄疸出现即日在相应栏内， 用蓝墨水笔以“”表示。 （8） 、脐带脱落即日在相应栏内，用蓝墨水笔写“脱” ，未脱 落者写“未” 。 （9） 、进牛奶者在相
13、应栏内，用蓝墨水笔写毫升数，进母乳者，开始之日 用蓝水笔以“”表示。1一项不符合要求扣 0.2 分。体温记录单：体温记录单：2年、月、日、床号、姓名及白班记录用蓝色笔填写，夜班记录用红色笔填写，不同时间 测试的体温、脉搏、呼吸，记录在相应的时间栏内。应在 14:00 测试体温时询问患者 24 小时内大便次数，并记录在大便栏内。1缺一项或一项不符合要求扣 0.2 分。体温、脉搏、呼吸、大便次数由测量者绘制在体温单上后，在该体温的左纵线上打钩， 白班打蓝勾，夜班打红勾。记录与绘制一致。上一班的护士负责在需要特殊观察体温的 病人相应时间的纵行上打钩，以便下一班护士测试体温。体温记录本保留一年。1一项
14、不符合要求扣 0.2 分。漏记一处 扣 0.1 分，记录不在栏内一处扣 0.1 分医嘱单：医嘱单：4眉栏项目填写齐全、正确，用蓝黑，碳素墨水笔填写无涂改，医嘱由医师直接书写在医 嘱单上，签全名，护士不得转抄医嘱。护士执行医嘱后签全名，临时医嘱注明执行时间。 皮试执行时间采用起始方式:（如：3:00-3:20 7:00-7:20 等） ，不能出现同一时间执行 多项医嘱。1护士执行医嘱后不签名及执行时间 1 处扣 0.2 分，其余一项不符合要求扣 0.2 分。同一时间内的长期医嘱签名两头签字，中间以点相连续，成组液体只允许在临时医嘱单 上出现，并在此组医嘱的最后一行医生签全名及执行时间和护士签全名
15、。1一项不符合要求扣 0.1 分。按要求定期重整医嘱，由医师负责重整，护士核对，双方用红色墨水笔签名，并写明重 整医嘱和时间。手术后的临时医嘱单上不划红线，长期医嘱单上划红线，出院或转院时 在临时医嘱单写“出院”或“转院”并有医生、护士签名，长期医嘱单季临时医嘱单上 划红线。 0.5一项不符合要求扣 0.1 分。护护理理文文书书25分分医嘱不得涂改，医嘱作废时只能由医生用红笔注“取消”字样并签名，同一页医嘱单不 能有两处以上“取消”字样，否则整页重抄，临时医嘱未执行由护士用红笔注明“未用” 字样，并签名。辅助检查（化验、超声、X 线、ct、mr 等） “执行者签名”一栏由护士0.5一项不符合要
16、求扣 0.1 分。5负责在收到报告单后签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当 复述一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。输血执行双签名。每日执行单与 医嘱单核对一次，每周总核对一次，护士长签名并记录。保存一年1违反一项或不符合要求扣 0.2 分。危重患者记录单：危重患者记录单：5医生开出的危重护理医嘱，均应设立危重患者护理记录单，日间、夜间均用蓝黑或碳素 墨水笔记录，楣栏项目填写齐全，记录准确及时，记录时间应当具体到分钟。0.5记录不及时不完整各扣 0.1 分，缺一 项扣 0.2 分书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保证原记录清晰、可辨，并注明修改 时间，修改
