最新的健康体检表填写模板

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1、健康体检表姓名：编号-体检时间要求填写 8 位具体时间年检时要求与随访表上一致，体检日期年月日责任医生内 容检查项目1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽8 咳痰 9 呼吸困难 10 多饮 11 多尿 12 体重下症降 13 乏力14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛 19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 询问的是居民近 2 周以来的症状体征，如高血压的头疼、眩晕、耳鸣、心悸气短、失眠。糖耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他/ 状/尿病 三多一少等。慢病年检应与随访表出现症状一致（其他里写症状）1.温度 正常腋

2、温 36.4-37；2、脉率正常 60-100，脉搏与心率一致，高血压年检体温脉率次/分钟 时还应与随访表一致。左 侧/mmHg1、呼吸频率正常成人 16-20 次/分，R:P=1:42、血压值为双数，右侧左侧 10-20mmHg，不得呼吸频率次/分钟血压/mmHg30mmHg;在年检时血压值应与同日期随访血压值一致右 侧第 1次血压140/90的，2个星期内须 做一次随访高血压随访时，血压连续 2次140/90：糖尿病随访时，血 糖连续 2次7.0，必须填写转诊单，建议转诊身高cm体重kg一腰围 一尺=33.3cm，一尺八=60cm,2、体质指数24 为超重， 28 为肥胖，在健康评价中填写

3、超重或肥胖2 般腰围cm体质指数（BMI）Kg/m一尺九=63cm，二尺一=70cm，状老年人健康状态自1 满意2 基本满意3 说不清楚4 不太满意5 不满意 况我评估*老年人生活自理能1 可自理（03 分）2 轻度依赖（48 分）此项目 65 岁以上老年人填写力自我评估*3 中度依赖（918 分)4 不能自理（19 分） 老年人1 粗筛阴性认知功能*2 粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分老年人1 粗筛阴性 情感状态*2 粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分锻炼频率1 每天 2 每周一次以上3 偶尔 4 不锻炼体育锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年据实填写，此处填写不锻炼体检表最后干预里选择锻

4、炼。运动：一星期 5 次，30 分钟/次 锻炼方式饮食习惯1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖/吸烟状况1 从不吸烟2 已戒烟3 吸烟询问是否吸烟，吸烟年龄，吸烟量。如果回答不吸烟还应进一步询问是已戒烟还是从未吸烟，吸烟情况日吸烟量平均支进一步完善戒烟年龄等开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁生饮酒频率1 从不 2 偶尔3 经常4 每天活日饮酒量平均两方饮酒情况是否戒酒1 未戒酒2 已戒酒，戒酒年龄：岁询问是否饮酒，饮酒量，如回答不饮酒应询问是否一直不饮酒还是已戒酒。 式开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1 是2 否其他酒换算：白酒 1 两=葡萄酒 4 两，黄酒半斤，啤酒

5、1 瓶，果酒 4 两。饮酒种类1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒 其他/ 1 无 2 有（工种从业时间年） 毒物种类粉尘防护措施 1 无 2 有填写无职业病危害因素接放射物质防护措施 1 无 2 有触史物理因素防护措施 1 无 2 有化学物质防护措施 1 无 2 有 其他防护措施 1 无 2 有口唇 1 红润 2 苍白 3 发绀 4 皲裂 5 疱疹根据实际填写牙齿选择相应情况填写，同一颗牙齿如果有义齿选择义齿不要再选择缺齿 脏口腔齿列 1 正常 2 缺齿3 龋齿4 义齿(假牙)器咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生 功视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）据实填写 4.0-5.2，视力

6、值不要太低能听力1听见 2 听不清或无法听见 据实填写，眼底检查不需要填写运动功能1可顺利完成2 无法独立完成其中任何一个动作眼底*1正常2 异常皮肤1正常2潮红 3 苍白 4发绀 5 黄染6 色素沉着 7 其他巩膜1正常2 黄染 3 充血 4 其他淋巴结1未触及2 锁骨上3 腋窝4 其他桶状胸：1 否2 是肺呼吸音：1 正常2 异常 罗音：1 无2 干罗音3 湿罗音 4 其他 心率与脉率一致心脏心率次/分钟心律：1 齐2 不齐3 绝对不齐杂音：1 无2 有 据实填写腹部压痛：1 无2 有 包块：1 无2 有肝大：1 无2 有查脾大：1 无2 有 移动性浊音：1 无2 有体 下肢水肿1无2 单

7、侧3 双侧不对称4 双侧对称足背动脉搏动1未触及 2 触及双侧对称 3 触及左侧弱或消失 4 触及右侧弱或消失填写触及，糖尿病患者者应做此项检查，否则为不真实档案。正常的是 2肛门指诊*1未及异常 2 触痛3 包块4 前列腺异常 5 其他乳腺*1未见异常 2 乳房切除 3 异常泌乳 4 乳腺包块 5 其他/ /外阴1未见异常2 异常 不需填写阴道1未见异常2 异常妇科*宫颈1未见异常2 异常宫体1未见异常2 异常附件1未见异常2 异常其他*血常规*血红蛋白_g/L 白细胞_109/L 血小板_109/L其他_老年人查体填写此项，尿常规有异常填写+不能填写 2+3+等 尿常规*尿蛋白_尿糖_尿酮

8、体_尿潜血_其他_空腹血糖 _mmol/L 或 _mg/dL老年人查体和糖尿病年检需填写，糖尿病年检无此项直接为零分，血糖值与随访表一致 * 心电图*1正常2 异常老年人查体填写辅助尿微量白蛋白*_mg/dL不需填写 检查大便潜血*1阴性2 阳性不需填写糖化血红蛋白*%乙型肝炎1阴性2 阳性 表面抗原* 老年人查体填写 血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L 肝功能*白蛋白g/L总胆红素mol/L结合胆红素mol/L老年人查体填写血清肌酐mol/L血尿素氮mmol/L 肾功能*血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L老年人查体填写总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血脂*血清低密度脂蛋白

9、胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部 X 线片*1正常2 异常B超*1正常2 异常老年人查体填写宫颈涂片*1正常2 异常 不需填写其他*平和质1是2 基本是气虚质1是2 倾向是阳虚质1是2 倾向是 老年人查体根据辨识结果填写中医体质阴虚质1是2 倾向是辨识*痰湿质1是2 倾向是湿热质1是2 倾向是血瘀质1是2 倾向是气郁质1是2 倾向是特秉质1是2 倾向是脑血管疾病1未发现2 缺血性卒中 3 脑出血 4 蛛网膜下腔出血 5 短暂性脑缺血发作据实填写6 其他/据实填写据实填写肾脏疾病1未发现2 糖尿病肾病3 肾功能衰竭4 急性肾炎5 慢性肾炎6 其他/据实填写据实填写1未发现

10、2 心肌梗死3 心绞痛4 冠状动脉血运重建 5 充血性心力衰竭现存主要心脏疾病6 心前区疼痛7 其他/据实填写 健康问题血管疾病1未发现 2 夹层动脉瘤3 动脉闭塞性疾病 4 其他/高血压患者必须填写此项，在 4 后横线里填写高血压眼部疾病1未发现 2 视网膜出血或渗出 3 视乳头水肿 4 白内障/据实填写5 其他神经系统疾病1未发现 2 有据实填写其他系统疾病1未发现 2 有糖尿病患者必须填写此项，在 2 后横线里填写糖尿病入/出院日期原 因医疗机构名称病案号住院史/住院治疗/情况据实填写 家庭建/撤床日期原 因医疗机构名称病案号/病床史 /药物名称用法用量用药时间服药依从性1 规律2 间断

11、3 不服药1高血压与糖尿病年检时必需填写，为患者最近一年来用药情况，药物名称填化学名或通用 2名，用药情况与随访表上一致主要用药3格式一般用法为口服次/日， 用量 mg，用药时间具体到年或月，如填：3 个月情况胰岛素为皮下注射次/日， 用量 单位，用药时间具体到年或月 4 服药依从性要与随访表上一致 5此项必须真实为一票否决项。 6名称接种日期接种机构非免疫1 规划预防 接种史231体检无异常 2有异常只要体检结果有异常的都要写出健康异常 1高血压，糖尿病、心脏不好的选最严重的填写（如：血压值 150/90mmHg,此次控制不满意 评价异常 2肝肾功血脂胆固醇等辅查异常直接填写哪项异常异常 3

12、如尿潜血+异常 4体质指数异常者要填写，大于 24 小于 28 者填写超重，大于 28 的填写肥胖健康指导 1、对于已确诊的高血压、糖尿病、精神病选择纳入慢病管理； 2、对于其它异常者，选择建议复查；/3、出现紧急疾病或收缩压高于 180，舒张压高于 110 ；空腹血糖超过 16.7 或小于 3.9 选择建健危险因素控制：议转诊。 1纳入慢性病患者健康管理1 戒烟2 健康饮酒3 饮食4 锻炼危险因素控制康2建议复查指5 减体重（目标）1、根据生活情况填写戒烟戒酒等，注意首尾呼应。3建议转诊导 6 建议接种疫苗4定期随访/2、注意体质指数超过 24 必须填写减体重这一栏，并注明目标减到多少公斤，

13、目标体重为减7 其他 至正常体重（要与随访表最高减 5kg 区别）。大体计算为 24 乘身高两次再减一点，如某人 身高为 170，计算为 24*1.7*1.7=69.36 目标体重可以填 69kg 3、高血压要建议低盐饮食。1、2-12 岁身高计算公式为：身高（cm）=年龄 7+75女：腰围=身高0.37臀围=身高0.54；男：腰围=身高0.47臀围=身高0.512、儿童正常视力发育对照表视力对应表3、0-12 岁儿童岁儿童血压正常值的血压正常值的计算方法计算方法的：的：收缩压收缩压=年龄年龄 x2+80 毫米汞柱毫米汞柱： 舒张压是收缩压得舒张压是收缩压得 2/3 ， 年龄年龄新生儿新生儿1

14、-6 月月6-12 月月1-2 岁岁2-7 岁岁7-12 岁岁 收缩压收缩压70-8270-10090-10082-10484-10694-110 舒张压舒张压30-3830-4636-4640-5054-6660-764、心率心率：新生儿新生儿 120-140。1 岁岁 110-1302-3 岁岁 100-1204-7 岁岁 80-1008-14 岁岁 70-90 5、空腹血糖的正常值：、空腹血糖的正常值： 一般空腹全血血糖为 3.96.1mmol/L，血浆血糖为 3.96.9mmol/L。 空腹全血血糖6.7mmol/L、血浆血糖7.8mmol/L，2 次重复测定可诊断为糖尿病。 当空腹全

15、血血糖在 5.6mmol/L 以上，血浆血糖在 6.4mmol/L 以上，应做糖耐量试验 当空腹全血血糖超过 11.1mmol/L 时，表示胰岛素分泌极少或缺乏。因此，空腹血糖显著增高时，不必进行其它检查，即可诊断为糖尿病 餐后血糖的正常值餐后血糖的正常值 餐后 1 小时：血糖 6.7-9.4mmol/L。最多也不超过 11.1mmol/L餐后 2 小时：血糖7.8mmol/L 餐后 3 小时：第三小时后恢复正常，各次尿糖均为阴性 孕妇血糖正常值孕妇血糖正常值孕妇空腹不超过 5.1mmol/L孕妇餐后 1 小时不得超过 10.0mmol/L 才是血糖的正常水平; 孕妇餐后 2 小时正常血糖值规定不得超过 8.5mmol/L。年龄1 岁2 岁3 岁4 岁5岁 视力0.10.4-0.50.6-0.70.81.0视力4.54.64.74.84.9近视度300- 350250200150100